课件：中国老年患者围术期麻醉管理指导意见解读.ppt

THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 DO2=CO?CaO2?10 =HR?SV?(Hb?1.39?SaO2+0.003?PaO2) =HR?SV?Hb?1.39?SaO2● 如果术中肺功能正常，SaO2=100% 术中DO2取决于CO和Hb● 如果无明显出血，Hb正常 术中DO2取决于CO，即HR和SV● 基于保持老年患者术中心率为基线心率 HR不变，则CO取决于SV SV：前负荷（容量）●心肌收缩力●后负荷● 如果术前EF%正常，SV正常取决于前负荷 即维持适当前负荷即可维持SV正常 目标导向液体管理维持术中DO2正常的关键 ?基于全身氧供需平衡的血流动力学管理 ?基于脆弱脏器功能氧供需平衡维护的血流动力学管理 ● 脆弱心功能 GDT容量管理●基线心率●基线血压维持（心脑共保护） ● 脆弱脑功能 血压维护：基线血压?+20%,或rSO2指导 正常偏高PaCO2,SpO2与Hb ● 脆弱肾功能 慎用胶体溶液● GDT容量管理●基线血压（缩血管药物非禁忌）● SVI/CI维护 ● 脆弱肝功能 慎用胶体溶液●GDT容量管理●缩血管药物使用维持血压●TEG导向出凝血管理 ?术中常见心律失常病因分析与处理 ●常见心律失常： 心动过速●室性早搏●房颤等 ●常见原因： 缺氧●电解质异常●二氧化碳蓄积●麻醉镇痛深度过浅●低血容量●急性大量失血●心肌缺血●心力衰竭等 ●并存冠心病患者心律失常： 室性早搏●逆转快心率与低血压（病因处置）●药物（利多卡因，胺碘酮） ?术中机械通气期间通气参数的设定与肺功能保护 ● 术前并存气道高反应，建议给予糖皮质激素，I.V 甲强龙1?2mg/kg,或氢化可的松100?200mg ● 低潮气量（6?8ml/kg)●中度PEEP（5?8cmH2O)  ●复张性手法（3?5次/min) ● FiO260% ●I:E-1:2.0?2.5 ● 术中实施目标导向或者限制性液体管理方案 ● 术中存在外科相关急性炎性反应-积极抗炎治疗 ● 术前并存左心室舒张功能障碍患者-术中维持基线心率 ● 术前并存心肌收缩功能障碍（EF50%）患者-术中监测每博量 （SV）及心输出量（CO），必要时正性肌力药物支持 目的：防止肺静脉及肺循环淤血，肺通气/血流比失调 氧合指数恶化。 ?术中体温监测与维护 ● 术中体温监测应该成为老年患者常规监测项目 ● 术中低体温可导致多重并发症发生，即使轻度低体温（34?360C） ● 采取术中体温监测与保温措施，维持术中体温在360C以上 ? 术中麻醉深度监测 ● 老年脆弱脑功能以及肝肾代谢功能减退增加麻醉用 药的敏感性，如镇静药物； ● 麻醉镇静过浅可导致术中知晓，过深术中循环 不稳定，术后谵妄，POCD，甚至远期死亡率增加； ● 如果具备条件，麻醉镇静深度监测应该成为常规项目 ● 闭环靶控镇静输注系统是未来方向。 ?术中肌肉松弛药物合理应用、肌松监测 与残余肌松效应处置 ● 术后残余肌松在老年患者更为常见 ● 具备条件下，肌松监测应该成为常规监测项目 ● 残余肌松效应的逆转： 新斯的明+阿托品，或者新斯的明+格隆溴铵 布瑞婷（未来） 量化肌松监测系统降低围术期肌松药用量以及残余肌松发生率 ● 喉罩使用可降低肌松药物用量 ● 老年患者呼吸中枢对镇静和镇痛药物的敏感性，显著降低肌松药物用量 ? 特殊老年患者的麻醉 ? 近期（3个月）脑卒中患者的麻醉管理 ● 术前并存脑卒中患者行非脑血管干预手术，围术期死亡 率高达25%? ● 麻醉管理核心内容： ● 术前充分的脑功能以及相关疾病状态评估 充分术前围术期风险家属告知 ● 围术期患者血压保持在平静状态血压?+20%范围 ● 如果条件允许，监测近红外光谱无创脑氧饱和度 ●术中调整通气参数维持PaCO2在40?45mmHg ● 术中需进行常规麻醉深度监测 ● 加强循环与心功能监测可对脑氧供需平衡维持提供保障 ● 术中确保适当SpO2和Hb，防止CaO2过低 ● 有效防止围术期炎性反应对血脑屏障的进一步损害 ● 术中积极保温，维持体温在36℃以上 ● 尽量在手术结束后拔除人工气道，回PACU或者ICU继续观察 ● 术后提供有效的术后镇痛，