课件：第三十七章急性腹膜炎.ppt

* * * * * * * * * * * * * * * 腹痛开始或最显著的部位往往与病变部位一致 脏器的穿孔或破裂所致的化学作用：血液、胃液、胆汁、胰液、尿液等的刺激。 外伤、脏器的梗阻或绞窄或扭转等机械性作用：腹部创伤、异物、寄生虫或结石阻塞等。 局部缺血性改变：血流受阻、血管栓塞、血管平滑肌的痉孪等。 持续性腹痛：炎症、血液及内容物。 阵发性腹痛：多为空腔脏器平滑肌痉挛或梗阻（结石、蛔虫等）。 持续性腹痛阵发性加剧：空腔脏器炎症与梗阻并存。 * 望：有无手术切口、瘢痕、腹胀、腹式呼吸有无、胃肠蠕动波，腹股沟区有无肿块或疝气， 脐周有无静脉曲张，出血点或出血斑等。 触：手法轻柔，自非疼痛区开始，最后到病变部位。 着重检查腹部压痛、肌紧张、反跳痛的部位、范围和程度。 压痛最显著部位即病变所在之处。如阑尾炎、胃穿孔等。 肌紧张为壁层腹膜受刺激后反射性腹肌痉挛，不受意识的支配，为腹膜炎的重要客观体征。 结核性腹膜炎触诊如柔面感。 老年人、衰弱者、小儿、经产妇、肥胖及休克病人，腹膜刺激 征较实际为轻。 叩：先从无痛区开始，用力均匀。 肝浊音界。 移动性浊音。 叩痛最明显的部位。 听：主要是判断胃肠蠕动功能。 肠鸣音有无、频率和音调。 肠鸣音活跃、音调高、音响较强或气过水声—机械性肠梗阻。 肠鸣音消失是肠麻痹的表现，见于腹膜炎、小肠缺血、绞窄性肠梗阻。 低血钾时肠鸣音减弱或消失。 * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * 第二节 腹腔脓肿 急性腹膜炎局限后，脓液未被吸收，为腹腔脏器、肠系膜或大网膜及其间的粘连所包围，形成腹腔脓肿，以膈下及盆腔为多见，有时也存在肠间或腹腔其他部位 膈下脓肿 脓液积聚在膈肌下，横结肠及其 系膜以上----膈下脓肿 病因与病理 平卧最低 膈下腹膜淋巴网丰富，故感染易于引向膈下，膈下脓肿可以因体内任何部位的感染而继发。大部分为腹腔脓性感染的并发症。 临床表现 明显的全身症状 腹部手术或腹膜炎后持续高热，持张热 盗汗、乏力、纳差、消瘦、全身不适 局部症状 肋缘下、剑突下持续钝痛，肩颈部放射痛，呃逆　 急性腹膜炎或腹内脏器炎症，或腹部手术后出现发热、腹痛者应想到。 1．X 线征象： ? 患者膈肌升高，活动度受限或消失； ? 肋膈角模糊或有积液，气液平； ? 左侧膈下脓肿见胃受压移位。 2. B－US： 液平；引导穿刺，小的脓肿吸脓 3. CT / 同位素扫描：定位 诊 断 治疗 膈下脓肿较小时，非手术治疗或穿刺吸脓，可使脓肿消失，应用抗生素、中药、腔内注入抗生素、支持疗法 较大脓肿具有较重的症状时必须及早手术引流，因其可产生严重的并发症：穿破膈肌引起脓胸，穿入腹腔再次引起弥漫性腹膜炎，穿破附近血管引起大出血等，危及生命 手术引流脓肿：须按照脓肿的确切部位选择适当的切口和途径,力求避免污染胸腔和游离腹腔 膈下脓肿常用之手术引流途径： ①经前肋缘下部引流是最常用之途径。优点是此途径较安全，缺点是膈下脓肿多数偏高偏后，从前壁引流不易通畅，目前加用负压吸引可弥补其不足。对位置较前的脓肿，此手术进路最为理想。 经后腰部引流途径：此途径适用于左右膈下靠后部的脓肿，即使是右肝上间隙靠后的脓肿，也可采用此引流途径。 方法是在局麻下沿第十二肋做切口，在骨膜下切除第十二肋，平第一腰椎棘突平面横行切开肋骨床，然后进入腹膜后间隙，用粗针穿刺找到脓腔，再用手指插入脓腔排脓。手术尽可能在直视下进行，避免误入胸腔。 经侧胸部引流：适用于右肝上间隙的高位膈下脓肿，此途径须经过胸腔肋膈角部分，除非原有胸膜疾病此处已粘连闭合，否则均应分二期进行。第一期在侧胸部第8或第9肋处作切口并切除一小段肋骨直至胸膜。然后用碘仿纱布和酒精纱布填塞伤口，使引起周围粘连一周后再行第二期手术时即可在穿刺定位后，切开已粘连的胸腔肋膈角，直达脓肿置管引流。 盆腔脓肿 系腹腔化脓性感染的后果。常见原因如阑尾炎穿孔及其他原因引起的弥漫性腹膜炎或局限性腹膜炎，炎性渗液或脓液积聚于盆腔而形成，且其处于腹腔最低位。盆腔腹膜面积较小、吸收毒素能力较低，因此其全身中毒症状常较轻而局部症状相对显著 临床表现 腹膜炎过程中，体温弛张不退或下降后又复升高，脉速等全身症状 典型的直肠或膀胱刺激症状，如里急后重，大便次数多而量少，粘液便，小便频繁甚至排尿困难 临床表现 体征：腹部无阳性发现，直肠指诊往往有触痛的肿块，向直肠内膨出，有囊性感，在已婚妇女做盆