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商业医疗保险在我国城镇社会保障体系中的现状及完善对策 摘要：经过50多年的发展，我国城镇社会保障体系己 经基本完善，但还存在着许多不足之处。本文从我国医疗 卫生事业和商业医疗保险发展的现状出发，重点研究如何 充分发挥商业医疗保险在我国城镇社会保障体系中的作用， 提出了三个建议。 一、我国医疗卫生事业发展的现状及不足之处 （一）我国医疗卫生事业发展的现状 建国以来，我国在着力发展城镇社会保障体系上花费 了大量的人力物力和财力。经过50多年的发展，我国的城 镇社会保障体系已基本完善，但还存在着许多不足之处， 尤其在医疗卫生方面，国民所负担的压力依然很大。例如 在全国卫生总费用的测算数据中，全国卫生总费用占GDP 的百分比只有5%左右，而个人卫生支出占全国卫生总费用 的比例也一直居高不下 国民的卫生支出负担之重显而易见。由于我国政府在 卫生事业中将城镇医疗卫生事业放在重中之重的地位，而 我国的农村医疗卫生事业在近几年刚刚起步，所以将全国 卫生总费用及卫生费用构成比例视为近似的城镇卫生总费 用及卫生费用构成比例是可行的。 （二）我国城镇医疗保险制度存在的缺陷 在医疗保险制度中引入积累制的个人账户，不符合 医疗保险制度设计的基本原则。其一，医疗保险所依据的 基本原则是社会共济，个人账户的设立显然降低了医疗保 险的互济功能。其二，个人的医疗卫生服务需求是随机性 的，不可能先积累后消费；引入积累制并不符合医疗需求 规律。从国际经验看，除新加坡外，世界上没有一个国家 在医疗保险（保障）制度中引入个人账户。况且，新加坡的 个人账户功能与我国制度设计中的功能也相去甚远。新加 坡个人账户中积累的资金主要用于住院治疗中的个人自给 部分；而在我国，却要求个人账户支付平时的门诊费用， 实质上是要求个人自己来解决基本医疗服务问题。这种 “大病统筹，小病自费”的制度设计，违背了 “预防为主 的医学规律。 现行城镇医疗保险制度的目标人群只包括就业人员 及符合条件的退休人员，将绝大部分少年儿童、相当一部 分老人以及其他无法就业的人员排除在外。［1］这样的制度 设计会导致如下结果：一是上述人群的医疗需求难以得到 制度化的保障，个人及家庭面临的医疗风险难以化解，从 而带来经济、社会方面的消极后果。二是在一部分人有医 疗保障而另一部分人没有医疗保障的情况下，无法避免体 制外人员以各种方式侵蚀体制内医疗资源的问题。 现行医疗保险制度设计及相关配套措施没有解决对 医疗服务提供者的行为约束问题，以至医疗服务费用仍无 法控制。［2 ］在这种情况下，维持资金平衡就成为医疗保险 自身的难题。在实际操作中，主要做法就是强调参保者享 受的待遇与缴费紧密挂钩，不能缴费甚至不能及时缴费就 无法享受相关保障待遇。长此以往，医疗保险事实上就演 变成自愿参加的，且只有具备缴费能力才能参加的“富人 倶乐部”。在无法控制服务提供者行为的情况下，有关制度 转而将控制重点改为患者，通过起付线、封顶线、多种形 式的个人付费规定，实施对患者的全面经济限制，以至于 能够进入该体系的参保者也无法得到应有的保障。 现行医疗保险设定的统筹层次过低，以至于无法在 较大范围内实现风险共担。在参加医疗保险的不同类型人 群中，也存在保障标准上的差异，影响到制度的公平性。 上述问题的存在，影响到城镇医疗保险制度自身的可 持续性和实际效果，继续推行下去的难度很大。正是由于 我国城镇医疗保险制度存在上述缺陷，所以更需要在保险 市场上充分发展商业医疗保险，让商业医疗保险成为老百 姓医疗保障水平的有力支柱。 二、我国商业医疗保险发展的现状及存在的问题 （一）我国商业医疗保险发展的现状 宏观环境的不成熟和国家保险法律、保险制度、政策 的不完善，公民缺乏保险意识，以及目前的险种还不能满 足多层次医疗保障需求，且大多数以附加险存在等，这些 都是商业医疗保险发展面临的问题，也是其发展的潜力所 在。 商业医疗保险比社会医疗保险早二百多年的历史，已 经形成较为完备的管理机制、灵活多样的经营手段。它自 负盈亏，追求效益的利益刺激，有规范经营的内在约束和 严格的审批制度和监管办法，能满足多种、特别是较高层 次的医疗保障需求，具备较强的抵御风险能力。在市场经 济条件下，商业医疗保险能更好地发挥其优势，较之其他 补充医疗保险方式，它更成熟、更高级。［3］在国务院《关 于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》中也提出： “超出最高支付限额的医疗费用，可以用商业医疗保险等 途径解决。”可见，基本医疗保险为商业医疗保险留下了 发展的空间。 随着人民群众生活水平的不断提高和社会医疗保险制 度改革的不断深化，社会对商业医疗保险的需求越来越大 据调查，健康保险是人们意向购买的主要人身保险产品之 据XX 据XX年保监会的统计数据显示， 年全国的总保费 收入为亿