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对我国发展商业健康保险的思考 摘要：一个国家的公共医疗保障制度，即国家医疗保 障制度和社会医疗保障制度，对商业健康保险会产生一定 的“挤出效应”，但仍然存在商业健康保险发展的空间，在 我国商业健康保险更有着巨大的发展空间。我国健康保险 经营不佳主要是没有进行合适的专业化经营，因此，应采 取综合措施推进专业化经营，来提高我国保险公司健康险 的水平，促进我国健康险市场的发展。 关键词：商业健康保险，专业化经营，医疗保障制度，赔 付率，发展空间 一、我国商业健康保险的发展空间 一个国家商业健康保险的经营和发展与该国医疗保障 制度密切相关，从理论上说，一个国家的公共医疗保障制 度，即国家医疗保障制度和社会医疗保障制度，对商业健 康保险会产生一定的“挤出效应”。但实践表明，即使在公 共医疗保障制度保障水平较高的国家和地区，也仍存在商 业健康保险的发展空间。 国家医疗保障制度。在国家医疗保障制度安排下， 国家通过财政预算拨款作为医疗保险资金的主要来源，为 国民提供几乎是免费的医疗保障，如英国、加拿大。从理 论上说，实行国家医疗保障制度的国家，由于公共医疗保 障制度对商业健康保险的“挤出效应”，该国的商业健康保 险将受到很大程度的抑制。但由于国家医疗保障制度提供 的服务质量不高、等待期长等缺陷，许多国民在国家免费 提供的医疗保障之外还另外购买商业健康保险，以提高其 健康保障水平。例如，加拿大实行国家医疗保障制度，国 民享受免费的医疗保险，但商业健康保险保费收入仍然占 寿险保费总收入的22%左右。 社会医疗保障制度。在社会医疗保障制度安排下， 通过立法强制实施，保险基金主要来自雇主和雇员，国家 财政给予补贴，如德国、日本、台湾地区。在社会医疗保 障制度安排下，社会医疗保险虽然覆盖面广，但往往保障 水平不高，商业健康保险仍然存在很大的发展空间。 商业健康保险制度。在这种健康保障制度安排下， 政府只为特定人群（如老年人、残疾人、低收入者、军人） 提供医疗保障，其他人群通过购买商业健康保险提供医疗 保障。如美国，美国的医疗保险制度是一种政府健康保险 计划、私营健康保险计划和管理型医疗保险的结合体。除 了老人和一些特殊群体，大多数美国人主要依靠雇主和（或） 雇员本人购买的商业健康保险来提供医疗保障。美国是典 型的以推行商业健康保险为主的国家，商业医疗保险覆盖 人群超过总人口的60%,商业健康保险保费收入约占人寿保 险总保费的2 0%。 由此可见，无论是在实行国家医疗保障制度或是社会 医疗保险制度的国家，还是以实行商业健康保险制度为主 导的国家，商业健康保险都存在较大的发展空间，其在寿 险总保费收入中的占比通常高于20%o 我国的商业健康保险同样具有巨大的发展空间，据中 国保监会公布的数据，XX年全国人身险保费收入3697亿 元，健康保险费收入只有3 07亿元。如果我国的商业健康 保险能达到寿险的20%，按XX年的寿险保费计算，商业健 康保险费收入将达到739亿元，可见我国商业健康保险的发 展潜力巨大。 二、我国商业健康保险的经营状况及其国际差距 （一）我国专业健康保险公司的经营状况 XX年，保监会出台《关于加快健康险发展的指导意见 的通知》，提出健康保险专业化经营的理念，要求保险公司 建立专业化的经营组织，引导行业健康快速发展。X X年人 保健康、平安健康等五家专业健康保险公司获准筹建，健 康保险专业化经营迈出实质性步伐。XX年以来，人保健康、 平安健康、昆仑健康和瑞福德健康四家专业化健康保险公 司先后开业。 人保健康提出“健康保障+健康管理”的经营理念，即 不仅提供事后补偿，还将为客户提供个性化的健康服务， 包括健康咨询、健康维护、就诊管理和诊疗服务等，目的 在于改善客户健康状况，有助于保险公司降低赔付率和产 品价格，增强竞争力。人保健康虽然可以依赖中国人保的 强大品牌优势，但由于人保基本没有经营健康保险的经验 和数据积累，经营难度较大。 平安健康保险公司将推出第三方管理服务等新型服务， 引入“管理型医疗”模式。在产品上将会突破传统健康险 的模式，为客户提供如眼科与牙科保健、老年看护等非传 统健康险产品。平安健康保险公司将充分利用集团现有的 保险成本优势、渠道优势、综合服务优势等，提高健康保 险业务的盈利能力。以目前的形势来看，平安还处于“潜 龙未动”状态，实力尚未显示。 其他专业健康险公司，昆仑健康和瑞福德健康已通过 验收，但其目前核心岗位位置空缺且欠缺专业人才和经营 经验，也没有提出让人刮目相看的“蓝海战略”，经营难度 很大。 据保险公司的资料显示，我国各家保险公司经营商业 健康险业务的综合赔付率均超过盈利平衡点，部分已涉足 商业健康保险的公司也渐生退意，有的甚至己经在大规模 地停止商业健康保险业务并欲逐步全面退出。 （二）国外健康险的经营状