普通型手足口病临床路径制定与应用效果研究.docVIP

第四军医大学硕士学位论文 前 言 1 研究背景 临床路径（Clinical pathway ,CP）,又称照顾图（Care map）,是表现医疗及护理 质量的工具量表。临床路径的 4 个关键要素[1]：一：临床路径的对象是针对一组特定 诊断或操作的；二：临床路径的制定是综合多学科医学知识的过程，包括临床医学、 护理学、药剂学、检验学、营养学、心理学等学科的知识；三：临床路径的设计要 体现以人为本，依据病人实际住院流程来对整个路径的时限进行规定；四：临床路 径的实施结果则是建立一整套的标准化、规范化的医疗护理模式，规范医疗护理行 为，减少实施临床路径过程中变异的产生，节约医院有限的医疗资源，降低住院期 间的医疗费用，最终达到提高医疗质量的目的。临床路径充分体现了以医疗服务的 对象为中心，以患者的利益为根本，以提高医疗护理质量、节约国家卫生资源、降 低医疗成本、降低患者住院费用为目的，符合我国医疗卫生体制改革的总体目标 ——“以相对低廉的费用，提供相对优质的服务，不断满足人民群众的基本医疗需求” [2,3 ]。国际上，临床路径是 20 世纪 90 年代以来医学临床实践的重大变革之一。 HFMD 作为危害儿童健康的常见疾病之一，其发病率较高。但目前 HFMD 的发 病机制尚未完全明确，且尚无针对性、特异性强的药物来治疗 HFMD，临床上针对 HFMD 的检查及用药并不完全规范。因此，制定 HFMD 临床路径并临床应用，是非 常必要的，它将对规范 HFMD 的诊疗过程，保证医疗质量，控制医疗成本，减少住 院天数及住院费用等方面有重大意义。 2 国内外研究现状 手足口病(hand-foot-and-mouth disease，HFMD)自 1957 年[4 ]发现迄今已有半个世 纪，曾在全球多个地区引起多次暴发流行，是严重影响儿童健康的一个重大的卫生问 题，且其发病率在逐年增长。近 10 年来，HFMD 发病率在全球呈上升趋势，尤其是 在亚洲地区。据卫生部的统计资料显示，近年来我国 HFMD 发病率、死亡率均呈上 升趋势。自 2008 年以来我国部分地区也出现了手足口病的暴发流行。 -5- 第四军医大学硕士学位论文 HFMD 多发生于 5 岁以内的婴幼儿，一般表现为手、足、臀部皮疹和/或口腔疱疹， 伴或不伴发热，症状轻，不用住院，预后良好，但部分重型病例可以并发神经系统并 发症，死亡率较高。HFMD 的神经系统并发症包括无菌性脑膜炎、脑干脑炎、神经源 性肺水肿、急性驰缓性麻痹等，尽管予以对症治疗及呼吸循环支持等治疗，仍可以很 快发生心肺功能衰竭，导致临床死亡[ ]。HFMD 是由包括柯萨奇病毒 16 型，肠道病 5 毒 71 型在内的多种肠道病毒感染后引起的急性消化道传染病，其中肠道病毒 71 型与 神经系统的并发症密切相关，是继脊髓灰质炎病毒被消灭之后最为重要的、嗜神经性 的肠道病毒。HFMD 主要通过消化道、呼吸道和密切接触等途径传播，家庭内传播和 幼儿园内传播被认为是主要的传播方式[ ]。现阶段尚无特效的药物或疫苗应用于临 6,7 床治疗，治疗仍以对症、支持治疗为主，包括抗病毒、抗感染、降温、止痉、降颅压、 呼吸循环支持等，糖皮质激素、丙种球蛋白也被应用于重型病例[ ]。 8 在目前治疗药物有限的情况下，Lin 等[ ]建议根据病变情况分期治疗：手足口 9,10 病/疱疹性咽峡炎期，予以对症处理。神经系统受累期：治疗过程中应当适当的限制 液体入量，避免诱发肺水肿，条件许可时予监测中心静脉压以调整液体量；颅内压 增高者给予利尿剂；重型病例应早期应用丙种球蛋白；同时予止惊、降温等对症治 疗；监测血压、血氧饱和度、血糖、格拉斯哥昏迷量表评分；出现呼吸急促、呼吸 暂停、高/低血压、高血糖、颅高压征象等表现者应尽早转入重症监护室进一步治疗。 心肺衰竭期：a.高血压阶段：继续限制液体入量，适当应用血管活性药，如硝普钠、 米力农等；出现肺水肿的病例应早期行气管插管予正压机械通气；出现左心室收缩 功能不全或外周循环不足的表现时，无论血压情况如何，均应该应用米力农来改善 心脏收缩功能；b.低血压阶段：出现低血压时应该应用多巴胺等缩血管药物维持血压， 而是否应用左心室辅助装置仍有争议。恢复期：HFMD 恢复期应行功能康复治疗以 及良好的呼吸道护理。目前我国手足口病防治指南对于严重 HFMD 的神经系统、呼 吸系统、循环系统表现分别提出了相应的治疗方案，在临床治疗中应结合病人的临 床表现来综合考量和治疗。 国家卫生部尚未针对 HFMD 制定标准的 HFMD 临床路径，HFMD 临床路径的 相关报道较少，在国内的报道尤其少见。目前有报道戴桂凤[ ]等实施整体护理的基 11 础上应用临床护理路径，提高家属满意度，减少住院天数，减少住院费用，有效提