缺血性卒中二级预防已知与未知.ppt

主要终点事件： MATCH——缺血性卒中，心梗，心血管死亡或住院 CHARISMA研究——心梗，卒中或心血管死亡事件 SPS3研究——再发卒中 * 直接与腔隙性病变有关的典型小动脉病变包括血管内皮的损伤、纤维素样坏死、内膜增厚和玻璃样变，这些都会导致小血管的扩张与闭塞，形成微小动脉瘤，还常常伴有微出血。微出血是颅内出血的潜在危险因素，并且显著增加出血风险。 * 他汀类药物与缺血性卒中/TIA的二级预防共识包括： 对于非心源性缺血性卒中/TIA患者，长期使用他汀类药物可以预防缺血性卒中/TIA的复发（Ⅰ类推荐，B级证据）。 对于有动脉粥样硬化证据的缺血性卒中/TIA，如果LDL-C水平≥2.6?mmol/L，建议使用他汀治疗以减少卒中复发风险，将LDL-C降至＜2.6?mmol/L以下（Ⅰ类推荐，B级证据）。为达到最佳疗效，合适的靶目标值为LDL-C下降≥50%或LDL-C水平＜1.8?mmol/L（Ⅱ类推荐，B级证据）。 服用他汀类药物达到最大治疗剂量LDL-C仍无法达标的患者和（或）服用他汀类药物有禁忌时，可以考虑联合或换用胆固醇吸收抑制剂或其他类降脂药物（Ⅱ类推荐，C级证据）。 * FASTER, 552,例，阿司匹林81mg+氯吡格雷300mg,75mg，VS 阿司匹林单药，24小时内。 因为入组太慢，表现出双抗有益的趋势而被终止，小幅增加症状性ICH1% 阿司匹林联合氯吡格雷可以用于小卒中或TIA在24小时内，90天 年龄≥ 40 岁; 以下两类患者: 轻型卒中(NIHSS≤3) 中高危TIA(ABCD2评分 ≥ 4) 能在发病24小时内给药 * 中国他汀共识：对于有动脉粥样硬化证据的缺血性卒中/TIA，如果LDL-C水平≥2.6 mmol/L，建议使用他汀治疗以减少卒中复发风险，将LDL-C 降至＜2.6 mmol/L以下（Ⅰ类推荐，B级证据）。为达到最佳疗效，合适的靶目标值为LDL-C下降≥50%或LDL-C水平＜1.8 mmol/L（Ⅱ类推荐，B级证据）。 2010中国卒中二级预防指南推荐意见：(1)胆固醇水平升高的缺血性脑卒中和TIA患者，应该进行生活方式的干预及药物治疗。建议使用他汀类药物，目标是使LDL-C水平降至2．59 mmol／L以下或使LDL—C下降幅度达到30％一40％(I级推荐，A级证据)。(2)伴有多种危险因素(冠心病、糖尿病、未戒断的吸烟、代谢综合征、脑动脉粥样硬化病变但无确切的易损斑块或动脉源性栓塞证据或外周动脉疾病之一者)的缺血性脑卒中和TIA患者，如果LDL—C2．07 mmol／L，应将LDL—C降至2．07 mmol／L以下或使LDL-C下降幅度40％(I级推荐，A级证据)。(3)对于有颅内外大动脉粥样硬化性易损斑块或动脉源性栓塞证据的缺血性脑卒中和TIA患者，推荐尽早启动强化他汀类药物治疗，建议目标LDL-C2．07 mmol／L或使LDL．C下降幅度40％(nl级推荐，c级证据) * 尽管不一定适合中国人群，但可以参考 Non-black, black，不一定适合中国人，但可参考 * 1.55=60.0.77=30 * 对于有药物治疗指征的高危或极高危的患者，药物治疗和生活方式治疗需要同时开展。对于其他患者，生活方式治疗应先于药物治疗。大多数情况，应在6个月内达到治疗目标 极高危-ASCVD, 或DM，加2个或以上危险因素或靶器官有损害 高危-糖尿病加0-1个危险因素，3或4期慢性肾病，LDL大于190 * 2014美国国家脂质协会（NLA）血脂异常管理建议》小于40的提法来自这个建议Journal of Clinical Lipidology. 2014;8(5):473-488 * 1194例住院患者使用的他汀类药物包括洛伐他汀（58.3％），辛伐他汀（37.9％），阿托伐他汀（3.2％）和普伐他汀钠（0.6％）。 既往研究显示他汀能降低缺血性卒中复发率，但其对出血性卒中预防的作用尚不明确。本研究入选2002~2011年20家医院3481例年龄50岁，主要出院诊断为颅内出血的患者。研究者通过电子处方记录和病历获取患者住院前和住院期间他汀使用情况。2321例住院前未在门诊使用过他汀的患者中，18.3%住院期间使用。1160例出院后使用他汀患者中，33.7%未在住院期间使用。1194例住院患者使用的他汀包括洛伐他汀（58.3%）、辛伐他汀（37.9%）、阿托伐他汀（3.2%）和普伐他汀（0.6%）。 新的研究表明，与住院期间未进行他汀类药物治疗的患者相比，住院期间进行他汀类药物治疗的出血性卒中患者的存活率较好，也更易出院回家或去康复中心恢复治疗。 ? 重要的是，研究显示，正在进行他汀类药物治疗以及住院期间停药的出血性脑卒中患者预后比那些住院期间继续服用他