《血液净化治疗在重症胰腺炎中的应用》韩.docx

《血液净化治疗在重症胰腺炎中的应用》讲稿 第一部分：血液净化治疗在非肾脏领域的开展和应用 血液净化治疗己经广泛应用在急性肾衰合并心血管功能不全,脑水肿，高分解代谢状态, 严重的全身水肿等。目前，血液净化治疗也用于非肾脏疾病。它不是血液透析的一种简单改 良，对重危患者的治疗也不同于一般的肾脏疾病，前者病情往往危重，需要平稳渐进性治疗, 实现内环境平衡，不仅靠血液净化，而且还要彻底纠正代谢紊乱，清除炎症介质。血液净化 治疗用于非肾脏疾病主要是为了清除炎症介质，从而使肾脏替代治疗的临床应用范围走出肾 脏替代治疗的局限性，演变成为各种危重患者及多脏器功能障碍综合征(MODS)患者的重要 支持疗法。 目前，血液净化用于非肾脏疾病的治疗除重症胰腺炎外，还主要包括以下各方面： 全身炎症反应综合征(SIRS): 目的是清除炎症介质，SIRS中的炎症介质见表1。 表1 SIRS中的炎症介质 TNF —氧化氮｛NO) TL - 1 . TL - 8 . TL - 6 等 白细胞-内皮细胞表面粘附因子 心肋抑制因子｛ MDS) 蛋白爺及活化的氧自由基 花生四烯酸代谢产物 内啡駄 类花生四烯酸类物质｛环氧化爺通路) 激活的血浆前体 前列腺素.PG等 补体片断 血栓素人XTX人小 凝血因子 白烯酸｛脂氧化甑通路) 激肽 血小板活化因子人F) 内皮素-1 2{ET - 1 2) 急性呼吸窘迫综合征(ARDS) 已经证实血液净化清除炎症介质可以改善ARDS的预后。Cosenlino等报道，对ARDS患 者用标准支持疗法与血液净化随机治疗，提示HF nJ■以改善成活率，而气体交换参数比对照 组更好，与血管外肺间质水肿(肺水)大量清除有关。血管外肺水的清除是血液净化治疗 ARDS有效的另一种机制。 血液净化时的低温可使ARDS患者气体交换减少，从而使C02产生减少，以避免由换气 装置导致的肺损伤。此外，C0?产生减少，与置换液屮补充碳酸氢盐的碱化作用有关，有助 于减轻高碳酸血症。 挤压综合征 挤压综合征属高分解代谢，产生大量肌红蛋白。Wakabaya及Shigonolo报告，不管采用 何种血液净化方式或肾功能状态如何，肌红蛋白水平都可以迅速下降。血液净化应该早期充 分透析，纠正电解质，酸碱失衡，加强营养支持，碱化尿液。另外，积极处理原发病，清除 创伤，挤压的坏死组织，纠正高钾血症也很重要。 乳酸酸中毒 心肺旁路(cardiopulmonary bypass, CPB) CPB患者行血液净化治疗的H的是清除过多的容量负荷，减少肺内分流。 慢性心衰(chronic heart fa订ure, CHF) CHF患者对利尿剂和血管扩张剂无反应时，可用单纯性超滤清除水分，与使用大剂量利 尿剂相比较，单纯性超滤吋有效血容量的改变更为稳定，患者更容易接受，HF还可以通过 补充置换液纠正其它的生化异常和电解质紊乱。最近，有人提出使用超滤治疗CHF可以延长 患者等待心脏移植的时间。 肝性脑病 血液净化可以清除氨，假性神经介质(如疑苯乙醇胺)，游离脂粉酸，硫醇，芳香族氨基 酸，并可以改变支链氨基酸与芳香族氨基酸比值，增加脑脊液中CAMP含量，改善脑内能量 代谢，使昏迷患者清醒。近年日本学者用CBP加血浆置换作为肝衰的支持疗法以清除肝衰时 增多的细胞因子及毒素，如TNF-a和IL-6等。 药物或毒物中毒 急性肿瘤溶解综合征(acute tumorlysis syndrome, ATS) ATS是肿瘤治疗过程中最紧急的并发症，由于肿瘤细胞大量溶解破坏，细胞内物质快速 释放，超过了肝脏和肾脏排泄的能力，使代谢产物蓄积而引起高尿酸血症，高钾血症，高磷 血症，低钙血症，代谢性酸中毒等一系列代谢紊乱而危及生命。应用血液净化技术可以迅速 改善病情。 先天性代谢障碍 枫糖尿病，尿素循环紊乱和有机酸酸血症，是3种儿童的先天性代谢疾病，该类疾病产生 高支链氨基酸及高氨血症，可造成器官不可逆的损害，特别是中枢神经系统的损害o Schaefer 等报道CVVH和CVVHD可以迅速清除这些低分子毒性代谢产物，有助于屮枢神经系统功能的 恢复。 第二部分：重症胰腺炎的血液净化治疗 急性胰腺炎(acute pancreatitis, AP)是临床常见病，特别是重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis, SAP)发病凶险，尽管近年来诊治手段不断改进和提高，死亡率仍高 达2096-3096。目前血液净化是治疗SAP的一种重要辅助方法。 1重症急性胰腺炎的发病机制和治疗策略的转变 1. 1发病机制： 急性胰腺炎的发病机理尚未完全阐明。早在20世纪，人们就对AP的发病机制进行了研 允，提汨了自身消化学说:认为在胰液分泌受阻，胰腺缺血，大量饮酒，胆道结石或感染等 因素的作用，使胰蛋白酶大量激活