课件：急诊CI操作与规范.ppt

THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 循证医学证据 2014最新METE分析显示：人工血栓抽吸装置与传统PPCI（16项研究，n=10743。其中，血栓抽吸组5374例，占50.02％；单纯PPCI组5369例，占49.98％）比较显示：人工血栓抽吸装置显著降低MACE、再梗死和靶血管再次血运重建，且有降低全因死亡风险趋势。机械血栓抽吸装置与传统PCI比较（8项研究，n=1833。其中，血栓抽吸组927例，占50.57％；单纯PPCI组906例，占49.43％）与传统PCI相比：两者在MACE、全因死亡、再梗死和靶血管再次血运重建方面均无差异，未增加卒中风险。 结论及指南推荐 2012ESC和2013ACCH/AHA指南均认为STEMI患者急诊PCI时实施人工血栓抽吸术是合理的(IIa,B)，但不应作为常规应用 对缺血时间短且血栓负荷大，血管较大较直，病变位于近端的患者，可以采用人工血栓抽吸装置。 血栓保护装置和机械血栓抽吸未能使STEMI患者获益，故不推荐 与单纯血栓抽吸相比，血栓抽吸后联合抽吸导管内灌注替罗非班，可以增加PCI术后罪犯血管TIMI血流3级的比例，而不增加出血事件 血栓抽吸导管注意事项 将冠状动脉导丝送至IRA远端后，应当首先使用抽吸导管抽吸血栓，反复抽吸，间断造影，直至确认抽吸干净 抽吸导管头端接近闭塞段时就需要开始施加负压，除了闭塞段，远段血管也要进行血栓抽吸 回撤抽吸导管时要保持负压状态，避免抽吸导管内血栓脱落至闭塞血管近端，甚至脱落至其他血管，造成灾难性后果 血栓抽吸过程中如停止回血或回血缓慢，提示可能有较大血栓阻塞抽吸导管，应在负压状态下撤出导管，用肝素盐水冲洗后再行血栓抽吸； 血栓抽吸导管注意事项 5.撤出抽吸导管后，要回吸指引导管内血液，避免可能出现的气体或血栓栓塞 6.抽吸后可以经导管注射硝酸甘油和（或）钙拮抗剂或腺苷来解除IRA痉挛，行血管造影评估抽吸结果，帮助评估IRA病变段的直径和长度，选择适合尺寸的支架。必要时可能需要使用球囊行预扩张。 靶血管及非靶血管的鉴别及处理 靶血管的鉴别 非靶血管的处理 急诊PCI时对非梗死相关血管的处理尚有争议 目前国际和国内的STEMI指南和PCI指南一致推荐，对于血流动力学稳定的STEMI患者，直接PCI仅应开通梗死相关动脉（IRA）；而对非梗死相关动脉（N-IRA），应在病情稳定一周后，酌情行择期PCI或继续药物保守治疗 对于N-IRA，在直接PCI时其功能性狭窄程度往往被高估。因此，指南仅推荐对心源性休克（存在多支血管真正狭窄或高度不稳定病变时）以及在开通IRA后仍存在持续性缺血者行N-IRA的PCI 球囊扩张VS支架植入 支架植入优于单纯扩张 大多数情况下，单纯球囊扩张（PTCA）可以使梗死相关动脉恢复TIMI3级血流，但PTCA术后冠脉夹层和残余狭窄常导致血管急性闭塞，术后再狭窄率也高，而植入支架可以明显降低血管急性闭塞和靶血管重建率 2013ACCH/AHA STEMI Guidelines： STEMI 患者直接PCI时放置支架是合理的（I、A ）：与球囊血管成形术相比，直接PCI 时植入支架减少后续靶病变和靶血管重建的风险，并可能减少再梗塞的风险，但与降低死亡率无相关性 （阜外医院近3年来）对血栓负荷过重的患者，抽吸或单纯球囊扩张后血流达到TIMI三级者中止手术，先强化抗栓治疗，应用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂和低分子肝素，治疗1~2周后再行支架植入 DES Or BMS 目前的荟萃分析认为裸支架（BMS）和药物涂层支架（DES）治疗的死亡率或MI发生率无差异，支架血栓形成风险亦无差异，DES相对BMS的主要优势在于降低靶血管重建率（TVR） 小血管、长病变、慢性完全闭塞和分叉病变以及糖尿病患者，可考虑选择DES 患者不能耐受长期双联抗血小板治疗、血栓负荷重或者年龄过大出血风险高的患者推荐使用BMS 急诊PCI在防止近期支架内血栓形成上，选择支架应该尽可能长，以覆盖病变全程，实现从正常到正常的目标，临床得益更大 术中及术后并发症 无复流/慢复流 定义：在无夹层、血栓或痉挛的情况下，冠脉造影发现急性冠脉血流减少(TIMI?0-1级)，或者在原靶病变处出现严重残余狭窄的现象称为无复流(no-reflow)；血流受阻较轻(TIMI?2级)时则通常称为慢血流(slow?flow) 诊断：1.血管造影评估 ：TIMI血流分级（TFG），TIMI心肌灌注分级（TMPG）， 心肌呈色分级（MBG）和校正的TIMI计帧数（CTFC） 2.心电图评估：体表心电图ST段回落指数（STR） 3?.冠状动脉血流评估：血流储备分数（FFR）