课件：神经危重症的液体管理OK.pptVIP

南方医院神经内科 潘速跃 PLS：首先仰卧位45度角，然后平卧位，双下肢抬高45角。 食道超声实时测量主动脉直径和血流速度和PPV。 南方医院神经内科 潘速跃 南方医院神经内科 潘速跃 南方医院神经内科 潘速跃 谢**，男，61岁，因右侧肢体无力、头晕、言语不清、吞咽障碍1天入院2011-11-05入院。 糖尿病史4年。 查：神清，右侧中枢性面舌瘫，右侧中枢性肢体瘫痪，肌力IV级，感觉（-），双巴氏征（-） 头颅CT：双侧基底节区脑梗塞。左半球？脑干？ 南方医院神经内科 潘速跃 11月6日22：50突发呼吸困难，口唇发绀，无胸痛，双肺滿布湿罗音，考虑急性左心衰，予吸氧，半卧位（呼吸困难好转），速尿20mg,IV，硝酸甘油静注，血氧饱和度85%, 气管插管，血压75 /42mmHg（用镇静药后）,升压药维持。生命体征恢复稳定。 胸片正常，无心脏病和哮喘史，无显性误吸，心电图开始疑缺血，后动态检查正常，BNP、心肌酶和肌钙蛋白正常。 南方医院神经内科 潘速跃 7日查房时，P110次/分，R25次/wv ,BP110/60mmHg。发现汗多，皮肤脱水明显, 脚趾皮肤温度低，尿量250ml/8h。13：00行PICCO监测， CI 2.6(3-5.5), SVV 20(10)，GEDV 438-500(680-800),EVLW 13.7(3-7)。 补液：7日从13:00至21：10，2400ml，CI：4.3，GEDV 739，EVLW8.9。至次日7:00尿量1094ml。 7日补液3197ml，8日补液：1761ml，出量：1332ml。CI 5.9，GEDV 737，EVLW 7.1. 南方医院神经内科 潘速跃 9号补液2590ml，尿2510ml，CI4.2，GEDV 864ml,EVLW 8.3. 8号停升压药，9号撤机，10号拨管。 10号查体：P68次/分，R22次/分,Bp159/73mmHg, T37.3度，神清，右侧肢体肌力III级。 肺水肿原因：药物性？中枢神经原性肺水肿？无显性误吸，肺动脉栓塞。 南方医院神经内科 潘速跃 Normal ranges 南方医院神经内科 潘速跃 ESO， stroke，2008 许多中风患者有脱水，尤其是有意识障碍吞咽困难的患者，脱水与不良预后有关； 有脱水的患者均应进行液体复苏，纠正低血容量。 液体复苏均应考虑使用盐水，仅在有低血糖的情况下使用葡萄糖。 用其他液体进行扩容血液稀释疗法未能在临床上证明有效。 应避免使用低渗溶液 南方医院神经内科 潘速跃 小结 神经危重症患者液体的管理非常重要，应对每名患者进行出入量监测，并维持等血容量。 没有证据胶体比晶体好，一般情况主张予等渗盐水。 合成的胶体有肾功能损害和增加出血的风险 白蛋白的使用仍有争议，Sepsis主张用，其他患者仅限于纠正低蛋白血症，神经重症患者的使用仍尚进一步研究。 输液的患者，应考虑液体的选择，输注的速度，预期目标，安全度的设定。 动态的，结合临床和各项检查结果综合判断尤为关健。 pansuyue82@ THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 * 0.2M?Na2HPO4：称取?71.6g?Na2HPO4-12H2O，溶于?1000ml?水0.2M?NaH2PO4：称取?31.2g?NaH2PO4-2H2O，溶于1000ml?水各种浓度PB(pH=7.4)的配制：先配?0.2M?PB?(pH=7.4，100ml)：取19ml?0.2mol/L的?NaH2PO4，?81ml?0.2mol/L?的?Na2HPO4,?即可。然后?只需将0.2M?PB?(pH=7.4)按相应比例适当稀释?即可，如：0.1M?PB（PH=7.4）?：取?500ml?0.2M?PB，加水稀释至?1000ml?即可。0.01M?PB?（PH=7.4）：取50ml?0.2M?PB，加水稀释至?1000ml?即可。0.02M?PB?（PH=7.4）：取100ml?0.2?M?PB，加水稀释至?1000ml?即可。 * 体重 * HES，6%，明胶，4% * PPV：11-13%为域值 南方医院神经内科 潘速跃 普通患者一般可以通过每日的出入量来指导输液，但对有心肺功能衰竭的患者，如何做到： 输液后如何对心血管反应做定量分析？ 如何合适纠正液体不足？ 如何最低限度的减少液体过载对心肺的影 响？ 南方医院神经内科 潘速跃 监测内容 心脏填充压（CVP，PAOP） 心搏量（SV、SVV） 心率 血压 尿量 外周血管阻力（PVPI） 动脉血压的波形：PPV CI GEDV 血乳酸 中心静脉氧饱和度 南方医院神经内科 潘速跃 3