课件：神经外科手术麻醉管理.ppt

颅内高压病理生理变化 PaCO2的管理 低炭酸血症常伴有CBF和CBV的减少，使ICP降低或“脑松弛”,但不增加氧代谢率。但需要 考虑：低炭酸血的脑血管收缩效应某些情况可引起脑缺血；降低CBF的效应不是持久不变。 低炭酸血症诱导的脑缺血 有研究提示过度通气PaCO220mmHg的志愿者EEG异常和感觉异常，可能缺血所致。PaCO2=10~12mmHg的猫体实验发现，脑内磷酸肌酸水平 下降，乳酸升高，ATP正常，可能pH值相关的酶功能改变，而非缺血所致。 低炭酸血症有防止脑疝，保持ICP20mmHg，降低牵开器张力，利于手术进行，但有证据表明在头 颅损伤，尤其CBF低时，过度通气能导致脑缺血。尤其蛛网膜下腔出血(SAH）时，过度通气可导致低CB F。所以过度通气不能作为每例手术的常规，存在副作用，应规定相应适应症：在ICP升高或无法确定IC P，或需要改善手术野情况，或同时存在两种情况时。当PaCO220~25mmHg时并不能进一步改善颅内 顺应性，手术前碳酸水平正常的患者，应尽量避免PaCO225mmHg。 过度通气初期CBF急剧下降，CSF的pH值升高，6~18h后均 回归正常。已行过度通气一段时间（如ICU持续通气2天）的患者， PCO2应由25mmHg缓慢恢复至正常水平 建议：预防性过度通气（PaCO2≈25mmHg）应避免在严重脑外伤 的24小时内使用，因其能降低CBF。急性神经状况恶化是，可短暂 时间使用过度通气；如果颅内高压用其他方法难以控制时，可较长 时间使用过度通气。 动脉血压的管理 在神经外科手术中应将血压维持在一适宜范围。在急性神经系统损伤时，某些脑区CBF 非常低，尤其是脑损伤和SAH后，原因：脑组织对血压下降的自主调节反应可能不完善； 局部组织受压减少有效的灌注压。一般认为：在急性中枢神经系统损伤后和大部分颅脑手 术中，脑灌注压（CPP）应维持正常甚至高于正常水平。(CPP=MAP-ICP) 类固醇激素 类固醇激素可减少或限制脑水肿形成，已证实可减轻肿瘤引起的水肿，效应相对较为迅 速，虽然不足以应对术中紧急事件。择期手术前48h使用类固醇激素可减轻水肿形成和改 善开颅手术迁建的临床症状。术中和术后一般使用激素，维持使用激素的效果。 （对照实验显示，成年人颅脑损伤患者使用激素没有任何有利或有害影响，故这类患者已不在使用类固 醇激素。小儿头颅外伤是否使用意见不一。） 利尿剂 利尿剂可减少组织细胞内液和细胞外液的容量，临床常用的有渗透性和襻利尿剂，渗透性 利尿剂（主要是甘露醇）因快速有效而更常用。甘露醇能有效地控制严重头部外伤后颅内 高压。甘露醇用量：0.25g/Kg~100g，最常用1g/Kg，可重复间断性（弹丸式）使用。 注意：甘露醇仅在血-脑脊液屏障未受损是才有效。因为由于完整的BBB能阻断渗透性药物 进入脑内，保持渗透梯度，故此其从脑中移出水分比其他器官的多得多。但当BBB被打 破，他能快速进入脑内并提高脑渗透压，把水分拉回脑内。 抗惊厥药 大脑皮质的任何刺激包括急性神经系统疾病如脑损伤和SAH，切开皮层和刺激脑组织，都 可能导致惊厥。苯妥英钠在没有禁忌症时，对与多数幕上开颅手术及脑损伤、SAH的患者 可常规使用防止术后惊厥，通常 50mg/min，缓慢输注。 体位 仰卧位 半侧卧位 侧卧位 俯卧位 坐位 考虑手术时间，确定压迫点并用垫子加以保护，以避免压迫和牵拉神经。 监测 神经外科常使用无创监测 直接动脉压监测对于麻醉深度和早期提示神经损伤 很重要，外科颅内操作时无明显刺激，常需浅麻醉维持 循环稳定。应注意突然清醒的情况，尤其肌松恢复后， 血压变化可能提示术中清醒，也提示外科医生有过度或 未知的刺激、牵拉或神经组织受损。(常发生在后颅窝 手术时，涉及脑干或脑神经的操作）ICP增高的患者可 能不能耐受由于麻醉减浅所致的突然血压升高。当脑 干受压解除后，高ICP下降时可能导致突然的低血压。 体液管理 总原则： ①维持正常血容量 大多数神经外科术中维持正常的MAP。 ②避免血清渗透压下降 血清渗透压下降可导致正常和异常脑组织水肿。0.45%盐水对于维持体液量可能是合理 的选择，但补充血和第三间隙丢失应用更接近血液渗透压（295mOsm/L），常用生理盐水 和乳酸Ringer’s液(LR)。生理盐水实际略高渗（308mOsm/L），大量使用会导致高氯性代 谢性酸中毒。LR（273mOsm/L）理论上作为维持体液和补充丢失液体并不理想，但它能同 时满足这两种要求和适用于大多数情况。动物实验输注大量LR可导致脑水肿，因此需大量 建议输液时，LR和生理盐水比例1：1。 许多择期开颅手