课件：神经外科手术的麻醉胡晓.ppt

颅脑外科手术麻醉 麻醉前用药： 除特殊病例（无颅内高压的动脉瘤手术病人）外，原则上镇静剂不宜过大，以不抑制呼吸、不增加颅内压为原则。严重高颅压或脑干、上颈髓、颅底凹陷症等病人更应慎用。 抗胆碱能药物宜偏大，因颅脑外科病人多为迷走神经张力较高者。 动脉瘤手术病人，术前应重用镇静剂，预防再次破裂。 颅脑外科手术麻醉 麻醉诱导方式：力求平顺，降低插管反应。 经口腔快速诱导、气管内插管：目前主张使用静脉快速诱导，以减少气管插管反应，防止颅内压升高。 保留自主呼吸气管内插管：需要充分局部麻醉和充分镇静。 肌松药：以采用非去激化肌松药为宜。某些急诊昏迷的病人需要迅速气管内插管的病人，如需使用琥珀酰胆碱诱导，则要先期给予少量非去激化肌松药以防由于肌肉抽搐造成的颅内高压和胃内压过高。 颅脑外科手术麻醉 麻醉维持 吸入麻醉：其中异氟醚吸入麻醉很容易达到降低脑代谢、实施脑保护、降低颅内压的作用。 静脉全麻：多数静脉麻醉药都可以收缩脑血管、降低颅内压，但是长时间大量使用静脉麻醉药可以造成苏醒延迟。 静吸复合麻醉（平衡麻醉）： 麻醉诱导采用静脉硫喷妥钠/异丙酚/依托咪酯/咪唑安定等复合芬太尼/阿芬太尼/苏芬太尼/吗啡； 维持采用1.0MAC异氟醚/安氟醚/七氟醚/地氟醚等吸入性麻醉药，术中间断给予芬太尼/阿芬太尼/苏芬太尼/吗啡镇痛并且可以减少吸入性麻醉药的应用而减少其血管扩张作用，有人还间断给予静脉硫喷妥钠/异丙酚等控制血压、颅内压过高。 颅脑外科手术麻醉 围手术期的监测： 血液动力学监测：NiBP、ABP、HR、EKG、CVP、Hb、HCT、Tem、 尿量。 呼吸监测：如VT、MV、F、I/E、FiO2、PETCO2、SpO2、PETCO2。 特殊体位的一些监测：如坐位时以食道听诊器及食道多普勒－断层心脏超声法（TEDE）诊断早期空气栓塞。 颅内压监测： 诱发电位及脑电图监测： 颅脑外科手术麻醉 手术结束时 许多重大手术和重危病人的手术在结束后并不要求立即拔管。 气管拔管期间要尽可能防止血压和颅压过度升高。 使用降压药等血管活性药物。 使用异丙酚等镇静剂。 手术结束前应用一定量的镇静镇痛药。 颅脑外科手术麻醉 术中补液：维持平均动脉压稳定正常范围。 晶体液 术中不使用含葡萄糖的液体。 NS的渗透压为308mmol/DL，RL为277mmol/DL。NS的渗透压略高于生理水平，但应用时更能表现出减少脑水肿的发生。RL因为直接输入乳酸成分，可能对于保护脑组织不利。但NS中Cl离子高，易发生高氯血症。 胶体液 全血、白蛋白、血浆GLF和HAES等液体都可以用于维持动脉压的稳定 。 术中时常使用甘露醇为脑细胞脱水。 颅脑外科手术麻醉 术后镇痛：颅脑部位手术一般不主张使用术后镇痛。 主要因为阿片类药物可抑制呼吸中枢。 颅脑部位术后痛觉较差也是原因之一。 脊柱部位手术可以使用PCA吗啡镇痛。 颅脑外科特殊部位手术的麻醉 第三脑室后部肿瘤 临床特点 ICP增高症状：因肿瘤很快堵塞大脑导水管上口而发生脑脊液循环梗阻。 ICP增高出现早而重。 肿瘤波及下丘脑时，可出现多饮多尿、嗜睡、肥胖及皮肤干燥。 手术特点：解剖位置深，周围结构重要，不易完全切除，死亡率较高。 麻醉特点及要求： 充分术前准备。术前术中谨慎用药。严密监测生命指征，控制好血压和PaCO2。必要时及时降温，常规应用激素。 颅脑外科特殊部位手术的麻醉 后颅窝肿瘤 临床特点： 小脑、脑干和低位颅神经均位于后颅窝，此部位病变对神经功能影响较大，手术也十分困难。 术前应使用激素和脱水药，因此可引起较严重的电解质紊乱和低血容量。 麻醉要求： 麻醉诱导插管力求平稳，防止插管刺激引起血压升高而造成的ICP升高，又要防止血压过低而引起的CPP不足。 合理应用肌松药，保持术野绝对安静，尤其在脑干部位操作时。 术毕根据病人的情况决定能否拔管。 颅脑外科特殊部位手术的麻醉 颅内血管疾患 临床特点： 颅内动脉瘤和脑内动静脉畸形易发生脑血管破裂致蛛网膜下腔出血，死亡率高。 死亡原因主要是颅内高压、脑内出血、反复出血及血管痉挛等。 麻醉特点与要求： 麻醉诱导期可因喉镜置入及气管内插管引起的血压骤升或呛咳而导致动脉瘤破裂出血。 充分术前准备及术前用药，控制性降压以利于手术操作。 及时补充容量，防止由于出血或控制性降压引起血压过低而造成的脑血管痉挛。 颅脑外科特殊部位手术的麻醉 颅脑外伤 临床特点： 麻醉危险性与脑外伤的严重程度有关，经常存在昏迷、硬膜下血肿、颅内高压以及全身并发症如呼吸道梗阻、休克、ARDS、尿崩症、非酮性高渗性高糖性昏迷、胃肠道出血等，常常存在饱胃情况。 手术目的是清除颅内血肿。 麻醉要求 按照饱胃急诊病人处理进行快速诱导全麻插管。 颅内高