课件：三甲复审解读.pptVIP

MQI.21.7.1 【达到“C”级】由科主任、护士长与质量控制小组负责医疗质量和安全管理，并有工作记录。有保证医疗服务质量的相关文件（各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程）。在申请评审前已执行。随机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职。 【达到“B”级】 除达到“C”要求外，还应科室质量管理小组定期活动，每季至少一次。 【达到“A”级】 除达到“B”要求外，还应工作小组有效，工作得到落实。 MQI.21.7.2 血液透析室应建立与完善运行中的数据库，做到实时记录。 MQI.21.7.2  【达到“C”级】血液透析室有运行数据库收集的规章与程序。有运行中的数据库，做到实时记录。质量管理方面基础数据 血液透析机台数/专职医师/专职护士。?年度血液透析（简称“血透”）总例数。?年度血透治疗总例次（普通血透、高通量血液透析、血液透析滤过、血液滤过、单纯超滤例次）。 年度维持血透患者透析1年内死亡率。?年度血透中严重（可能严重危及患者生命）并发症发生例次。 年度可复用透析器复用率与平均复用次数。?年度血透患者乙肝病毒表面抗原或E抗原转阳病例数。 年度血透患者丙肝病毒抗体转阳病例数。 年度维持性血透患者的死亡例数、血透转腹透例数、血透转肾移植例数。维持性血透患者质量监测指标?维持性血透患者质量监测指标。 年度溶质清除（尿素下降率URR65%）例数。 年度肾性贫血的纠正（血红蛋白110～130g/L）例数。 年度钙磷代谢（钙磷乘积55mg2/dl2）例数。 年度继发性甲状旁腺功能亢进[血清甲状旁腺素（iPTH） 100～300ng/dl]例数。 年度血管通路类别：动静脉内瘘、中心静脉血透导管、动静脉直接穿刺、其他血管通路例次。 年度血压控制（透析间期血压90/60～150/90mmHg）例数。 年度平均每名患者透析时间例数。?年度患者主观舒适度评价。 年度腹膜透析例次。有主管的职能部门（医务处）监管。随机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。 MQI.21.7.2 【达到“B”级】 除达到“C”要求外，还应定期用质量指标评价诊疗质量与服务的品质，能与同行之间比较，找出差距。 科室对存在问题与缺陷的改进情况有评价。 【达到“A”级】 除达到“B”要求外，还应职能部门对问题与缺陷进行追踪评价，持续改进有成效。 案例 记录真实、准确、及时 一、医疗护理共有： 1.科室质量与安全管理小组记录 2.业务学习与培训记录本 3.科务会记录本 4.机器运行档案 5.院感记录本 6.死亡病历讨论 7.透析不良反应记录 8.运行数据库 . 9.医疗护理不良事件事件报告 10.流程预案 记录真实、准确、及时 二.护理 1.护士长手册 2.护士培训 3.护理常规 4.护理教学 5.并发症统计 现场检查的方法（借鉴JCI理念） 注重实际：不看你怎么写、不听你怎么说、就看你怎么做。 注重整体：求证求辩。不以个案为依据，注重全面。 对专家要求：打破条块、注重整体。目标培养全能专家。 说你所写、写你所做、做你所写 实地考察相关注意事项 环境： 整洁（办公室、透析室、护士站） 安静、 舒适（温度、气味） 科室文化（走廊、护士站的特色展示） 秩序： 工作秩序（井然有序、常态运行） 患者秩序（陪人） 工作人员： 自信、自豪、热情、团结、礼貌、严禁、谦虚 材料：内容详实、摆放整齐、易于提供 真诚 自信 努力 + + = 成功 谢谢聆听 THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 MQI.22.1.5  分区布局、设施设备符合相关规定。 MQI.22.1.5 【达到“C”级】 1. 分区布局（1）布局和流程应满足工作需要，符合医院感染控制要求，区分清洁区和污染区。（2）具备相应的工作区，包括普通透析治疗区、隔离透析治疗区、水处理间、治疗室、候诊区、接诊区、储存室、污物处理区和医务人员办公区等基本功能区域。开展透析器复用的，还应设置复用间。 2.房屋、设施（1）每个血液透析单元由一台血液透析机和一张透析床（椅）组成，使用面积不少于3.2平方米；血液透析单元间距能满足医疗救治及医院感染控制的需要；（2）每一个透析单元配有电源插座组、反渗水供给接口和废透析液排水接口，透析中心配备供氧装置、中心