三级医院评审标准全院护士长.ppt

* 五、特殊护理单元质量管理与监测 手术室护理质量管理与监测 中心供应室护理质量管理与监测 新生儿病室护理质量管理与监测 导管诊疗室护理质量管理与监测 重症监护室护理质量管理与监测 血液净化室护理质量管理与监测 急诊室/科护理质量管理与监测 * 特殊护理单元质量管理与监测 【评审要点】 根据护理管理工作的要求，加强各项制度的建立与护理质量管理 根据医院感染管理的要求，加强各项消毒隔离与指标监测管理 * 特殊护理单元质量管理与监测 【共同点】 护理管理 ☆ 有工作制度、工作流程、岗位职责与操作规程 ☆ 有护理质控小组，进行质量分析与评价、改进措施 院感管理 ☆ 工作流程合理、洁污区域分开、标识清楚，符合要求 ☆ 严格执行消毒隔离、手卫生规范和医疗废物处置规定 * 特殊护理单元质量管理与监测 【特殊点】 1.手 术 室-- 手术器械清洁、消毒、灭菌及各种消毒隔离监测 2.中心供应室-- 消毒物品的灭菌监测及效期的管理 3.新生儿 室 -- 新生儿安全、消毒隔离、身份识别与风险防范管理 4.导管诊疗室-- 加强对各种抢救仪器的管理，处于备用状态 5.重症监护室-- 重点加强气道、管路、压疮和基础护理管理 6.血液净化室-- 护士经专业培训考核合格后持证上岗 7.急诊室/科 -- 有应对突发公共事件等成批伤病员救治护理预案 评审不再是平面的检查，它以点带面，是深入的、纵向的、立体的检查。评审主要以“追踪方法”为轴心，包括个案追踪、系统追踪。在追踪的过程中又涵盖了对药品管理、感染控制考察、数据考察、设施管理、安全系统的跟踪以及人员资格与教育等的评定。评审专家会以患者的整个就医流程为检查主线，他们会在患者、工作人员毫不知情的状态下，随机抽取住院及门诊的患者进行追踪。对于门诊患者，从他们一踏进医院的大门，直至住进病房， 评审专家会进行全面的追踪，评审涉及服务环节几十项。在每一个环节中谁都无法预知评审专家想看什么，想知道什么，会问什么。专家对整个正常的医疗秩序很少进行干预，他们就是要看医生、护士、医技等人员是如何做的，看我们医、护、技等工作人员对每个流程的掌控，而且，专家会对同一种流程进行不同角度的衡量、观察和记录。不同的操作人员技术水平是否存在很大差距，不同的患者是否会得到同样水平的诊治与服务是非常关键的。(同质） 在 评审的过程中，评审专家是先看你是如何做的，再看你的流程、制度是怎样写的，对于文件的审核是通过回顾的方式进行的。医院必须制定符合国情和院情的规章制度、流程、预案，并做到人人知晓，人人会根据自己的岗位和职责完成制度、流程、预案中的任务。（形同虚设、流于形式） 评审内容宽泛 评审内容除医疗质量外，保证患者的人身安全也十分的重要。在评审的过程中，被提问最多的问题是：“发生火灾了，你怎么办？”“如何保证患儿不丢？”“如何预防患者坠床、跌倒？”??类似这样的问题没有标准答案，只有按照医院的实际情况，切实地从各个方面考虑，制定流程、预案，通过培训，保证正确地实施。 评审专家会拿着医院建筑图纸，搬起梯子爬向天花板，一个一个寻找防火分区的位置，查看消防通道的宽度，查看照明设施是否完善、是否24 小时提供照明，配电间的防火墙的厚度是否符合标准，是否配备充足的灭火装置，科室工作人员、清洁人员是否能熟练使用灭火器等。这些看似矫枉过正的要求，不就是保证患者安全的基础吗？对突发的意外事件，通过前瞻性的预警训练，不仅降低了医疗的风险，同时也保证了患者的安全。（前馈控制、警钟长鸣） 评审重视沟通 医、护、患之间的沟通，医、护、技之间的沟通，医院与员工之间的沟通，科室间的沟通都被列为评审衡量的要素之一。“患者的权利如何告之？”“患者的知情同意权都有哪些？如何告之？”“如何保证口头医嘱的正确执行？”“危急值的报告流程如？”“如何正确地识别患者？”“患者的隐私如何保护？如何正确地传递？”??这些评审专家的问题，都提示了沟通的重要性。患者腕带条码的配带；统一的特殊患者的识别标识的粘贴; 口头医嘱的管理规定;电话沟通的记录流程;临床、实验室危急值的报告流程；警示标识的使用等，不仅保证了信息的流通与分享，也体现了一所医院、一个团队的协作精神。（沟通无限、信息畅通） 评审是一个持续的认证过程 评审专家的注意力绝非放在文件、账簿甚至医院的硬件建设上，而是注重医院的制度建设、医疗流程及质量的不断改进，注重医疗安全。医疗流程的持续改进是管理的重心，要求从把评审当作竞赛转变为把它当作一个持续认证的过程，并将其视为改进提高的机会。在评审中，不在乎存在问题的多少，性质严重的程度，更注重改进的速度、决心、方案。（在对CCU 病房的检查中，对除颤仪每周只测试1 次，专家提出质疑，相关科室立即进行了调整，重点部门、