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医学影像学在肺栓塞诊断中的应用及进展 中强（综述）1郑衍玉（校审）2 （111!东省济宁医学院附属医院放射科272129;2 ill东省寄生虫防治研究所CT室 272033） 【中图分类号】R445 ［文献标识码】A【文章编号】1672-5085 （2012） 31-0072-02 【摘要】近年来，随着医学影像学的快速发展，作为常见多发病的肺栓塞的诊断 率大大提高。木文对各种影像诊断方法进行综述，以在诊断中选择合适的方法。 【关键词】肺栓塞医学影像学 肺栓塞（PulMonaryeMbolisM,PE）是指内源性或外源性栓子阻塞肺动脉 或其分支造成肺循环障碍的临床和病理牛理综合症。发病率仅次于冠心病和高血 压病，占常见心血管病第三位。传统的诊断程序是临床治疗，常规胸片，然后行 核素通气灌注显像，若诊断不明，再行下肢静脉影像学检查，若仍诊断不明，再 做肺动脉造影。近年来，CT技术飞速发展，尤其螺旋CT血管造影的出现，不仅 提高了诊断率，同时可以评价血栓新旧，提示病人预后，对肺栓塞诊断有重大推 进。［1］ 影像学检查 （-）肺栓塞症（PE） X线平片 X线胸片可作为诊断肺栓塞的初步或筛选方法，但正常胸部X线平片不 能除外肺栓塞。尽管胸片检出PE的敏感性、特异性较低，但它还可以对心、肺 作全面评价，利于胸肺疾患的鉴别诊断。因其快捷、经济，利于随访对比，不失 为有价值的检查方法，在PE诊断中仍是一线筛选方法。［2］ （二）超声检查 超声心动图在提示诊断和除外其他心血管疾患方面有重要价值。可以检 测有无血栓/血管阻塞情况及有无侧枝循环等。经胸部或经食管超声超声心动图 可肓观看到右心房和中心肺动脉的栓子，有高度特异性，但对其它部位的栓子常 难以发现。 （三） 放射性核素 肺通气/灌注扫描是无创性诊断肺栓塞的方法，应用较广泛。早期文献 报道该方法的敏感性为86%-94%,特异性为85%?90%。［3］但是经过长期临床实践， 发现其敏感性与特异性并非如此。影响肺动脉血流灌注的因素很多，如胸肺疾患、 肺动脉不全梗阻等都产生假阴性、假阳性的原因。放射性核素检查不能直接显示 栓塞的解剖部委及形态，使肺栓塞的诊断受到限制。1995年Teigen ［4］等对38 例肺动脉造影与放射性核素V/Q扫描诊断肺栓塞的敏感性仅为20%,特异性为 52%。但是核素对检出外围性肺栓塞有其优势。有研究表明，用99MTC-P357作 为血栓显像剂能够鉴别新鲜血栓或陈I 口血栓，将会大大提高急性肺栓塞的诊断率。 ［5］ （四） 肺动脉造影 肺动脉造影（PA）虽然仍是临床公认的诊断PE的“金标准”，但因其有为 创检查、有一定的并发症及死亡率，同时检查方法存在诊断PE的局限性及放射 科医生经验的逐渐减低，现在已经很少使用。［6］作为有创检查方法，目前仅用 于复杂病例的鉴别诊断及获得血流动力学资料。［7］ （五）螺旋CT、电子束CT扫描 螺旋CT扫描是诊断PE安全无创、敏感性可靠的检测手段，可使肺血管 显示到肺部小动脉直径2MM者，诊断亚段以上PE的敏感度可达90%,特异度达 75%以上。［8］为临床首选检查方法。电子束CT扫描速度快，没有移动伪影，图 像更加清晰，更有利于三维重建，直接显示到肺段血管。［9J1］ MDCT或双源CT肺动脉增强扫描是肺栓塞首选而有效的无创诊断技术。 CT可以很好鉴别出胸肺疾病对肺动脉栓塞诊断带来的影响，对指导治 疗及评价疗效是可靠的诊断方法，目前已可以替代常规肺动脉造影，可以作为一 线检查方法。其缺点是不能提供血流动力学资料，2.4-12%的患者由于肾衰、对 比剂过敏或严重的心衰都被纳入禁忌症的范畴。［12,13］此外，对肺段以下的外围 肺栓塞诊断尚困难。不过，肺段以下发生栓塞的机会仅占6%,而其临床意义如何 还需进一步评价。CTPA阴性，结合肺静脉造影阴性可以安全地排除PE.有队列研 究，对经过MDCT检查阴性，并被证实为PE患者进行随访，这些患者未经治疗， 但是一年后没有发现对患者造成严重后果。[14] （六） MRI 常规采用自旋冋波和梯度冋波脉冲序列扫描，对主肺动脉和左右肺动脉 干的栓塞诊断有一定价值。平扫磁共振血管造影（MRA）诊断有一定限度。 采用静脉注射Gd-DTPA增强MRA（采用三维时间飞跃技术），由于采用闭气超高 速扫描序列，应用首次通过造影增强法，仅采取动脉期影像，是有前途的无创检 查方法。[15] MR可直接显示栓子，整个检查无电离辐射的危害，增强对比剂毒副作用小。碘 过敏的患者可以使用。今后，有望不用对比剂实现肺动脉成像。 （七） 双能 CT （Dual energy CT,DECT）灌注 以肺通气灌注为标准,DECT按照肺段计算其诊断PE的准确性、灵活性、 特异度及阴性预测值分别为83%, 99%, 93%和90%。[