护理学导论第七章 护理程序思考题答案.docVIP

护理程序 思考题 1. 患者，男性，62岁，慢性支气管炎23年，主诉发热、咳嗽、咳黄色黏液痰5天，自觉咳嗽无力，痰液黏稠不易咳出，稍微活动就会感到呼吸困难。吸烟30年，每2天一包，难以戒除。体检：T：38.2℃ （1）请分别列出材料中的主客观资料。 （2）写出可能的护理诊断并排序。 （3）制定护理计划。 (1) 主客观资料 = 1 \* GB3 ①主观资料：主诉发热，咳嗽、咳黄色黏液痰5天，自觉咳嗽无力，痰液黏稠不易咳出，稍微活动就会感到呼吸困难。 = 2 \* GB3 ②客观资料：吸烟，T：38.2℃，精神萎靡，皮肤干燥，口唇发绀，肺部听诊可闻及干、湿啰音。 (2)护理诊断： = 1 \* GB3 ①体温过高：与慢性支气管炎并发感染有关。 = 2 \* GB3 ②营养失调 低于机体需要量：与发热、呼吸困难、摄入不足有关。 = 3 \* GB3 ③清理呼吸道无效：与疲乏、咳嗽无力，痰多且痰液粘稠有关。 = 4 \* GB3 ④睡眠型态紊乱：与咳嗽、咳痰频繁及呼吸困难有关。 = 5 \* GB3 ⑤气体交换受损：与呼吸道内分泌物粘稠、增多有关。 = 6 \* GB3 ⑥活动无耐力：与供氧不足、疲乏有关。 = 7 \* GB3 ⑦执行治疗方案无效 与知识缺乏有关：缺乏慢性支气管炎诱因方面的知识。 （3）排序： = 1 \* GB3 ①首优问题：气体交换受损、清理呼吸道无效 = 2 \* GB3 ②中优问题：体温过高、睡眠型态紊乱 = 3 \* GB3 ③次优问题：活动无耐力、营养失调：低于机体需要量、执行治疗方案无效：与知识缺乏有关 （4）护理计划： 1）预期目标： = 1 \* GB3 ①预期目标：病人呼吸道保持通畅，痰液能够有效咳出；病人掌握有效的排痰技巧。 = 2 \* GB3 ②预期目标：病人体温保持正常，无发热感觉。 = 3 \* GB3 ③预期目标：病人主诉喘憋症状减轻，睡眠良好。 = 4 \* GB3 ④预期目标：活动耐力逐渐增加，无喘憋症状。 = 5 \* GB3 ⑤预期目标：病人体重不减轻，皮肤弹性正常，摄食增加。 = 6 \* GB3 ⑥预期目标：病人能够了解不良生活方式对疾病发作的影响。 2）护理措施（要点）： = 1 \* GB3 ①生活护理：给病人高热量、高蛋白、高维生素饮食，鼓励病人多饮水，使痰液稀释。 = 2 \* GB3 ②病情观察：密切观察咳、痰、喘症状，尤其是痰液的性质和量。 = 3 \* GB3 ③治疗护理：促进痰液排出：促进有效咳嗽，采用超声雾化疗法等；遵医嘱使用祛痰、镇咳药，对痰液较多或年老体弱、无力咳痰者，应以祛痰为主，不宜选用强烈镇咳药如可待因，以免抑制咳嗽中枢，加重呼吸道阻塞，导致病情恶化。 = 4 \* GB3 ④健康教育：指导病人和亲属了解疾病的相关知识；指导病人适当休息，注意营养的摄取；指导病人避免受凉，预防感冒；劝说吸烟者戒烟，注意改善环境卫生，避免烟雾、粉尘和刺激性气体对呼吸道的影响。 2. 某女性，50岁，既往有溃疡病史，近期有胃痛，午餐后突发右上腹剧烈疼痛，并迅速蔓延至全腹，发病后呕吐3次，为胃内容物，体检：T：38.2℃ = 1 \* GB3 ①疼痛：与胃穿孔后消化液对腹膜的强烈刺激有关。 = 2 \* GB3 ②有体液不足的危险：与胃穿孔后消化液大量丢失以及禁食、禁饮有关。 = 3 \* GB3 ③营养失调 低于机体需要量 与呕吐所致的营养素丢失及禁食水有关。 = 4 \* GB3 ④焦虑和恐惧：与病人害怕疾病、担心治疗效果及预后有关。 = 5 \* GB3 ⑤潜在并发症：中毒性休克 与胃穿孔后并发腹膜炎有关。 3. 某病人，女性，70岁，因脑卒中导致下肢瘫痪卧床，同时伴有大小便失禁。因发现骶尾部出现一直径5.0cm，深度1cm的压疮收入院。护士做出“皮肤完整性受损”的护理诊断。请列出该护理诊断的诊断依据及相关因素，并结合所学知识制定相应的护理计划。 诊断依据： = 1 \* GB3 ①主要依据：病人骶尾部出现一直径5.0cm，深度1cm的压疮。 = 2 \* GB3 ②次要依据：病人下肢瘫痪，并伴有大小便失禁。 相关因素： = 1 \* GB3 ①生理病理因素：下肢瘫痪导致的长期卧床及大小便失禁。 = 2 \* GB3 ②年龄因素：老年人皮肤松弛干燥，皮下脂肪萎缩，变薄，皮肤易损性增加。 （3）护理计划： 1）预期目标： = 1 \* GB3 ① 2周内，病人的疮面缩小，部分疮面干燥、红润，长出部分新鲜肉芽组织，分泌物减少。 = 2 \* GB3 ② 4周后，压疮创面基本愈合，新鲜肉芽组织全部长出或形成坚实