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尿毒症人群脂代谢异常实验室检查及相关治疗 陈金来（天津医科大学第二医院检验科 300211） 【中图分类号】R589 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752 （2013） 01-0344-02 慢性肾功能不全尿毒症期患者常出现不同稈度的脂代谢异常，最终导致 动脉粥样硬化，引起心血管疾病，临床症状上可表现为精神淡漠，记忆力下降, 胸闷气喘，心悸，肢体末梢发麻、发凉、疼痛感，严重时可发牛急性事件，危及 牛命。因此，认识尿毒症患者血脂升高的机制、特点，早期干预对患者牛活质量 和预后有重要意义。 1血脂代谢 1.1定义 血脂是指血浆中的中性脂肪（甘油三酯和胆固醇）和类脂（磷脂、糖脂、 固醇、类固醇）的总称，广泛存在于人体中，目前已发现20余种。 1.2结构 甘油三酯和胆固醇都是疏水性物质，必须与特殊蛋白质和极性类脂结合 组成亲水性的球状巨分子，才能在血液中被转运，发挥功能，这种结合后的复合 物称脂蛋白。脂蛋白一般以不溶于水的甘油三酯和胆固醇酯作为核心，外层包绕 游离胆固醇、磷脂这些兼具水溶性和脂溶性的物质，以及载脂蛋白。 1.3分类 血脂的分类根据超速离心分离，一般为乳糜颗粒（CM）、极低密度脂蛋 白（VLDL）、中间密度脂蛋白（IDL）、低密度脂蛋白（LDL）、高密度脂蛋白（HDL）、 脂蛋白a[Lp （a） ]o各脂蛋白甘油三酯和胆固醇含量有很大区别。根据电泳又可 分为alpha;、beta;和前beta;脂蛋白。 1.4功能和代谢 血脂中的甘油三酯主要参与人体的能量代谢，胆?固醇主要用于合成牛物 膜、类固醇激素以及胆汁酸。脂蛋白中的CM主要是将食物来源的甘油三酯从小 肠运输到肝外组织被利用，肝脏合成的内源性甘油三酯通过VLDL运输到肝外组 织,VLDL还可以向外周组织提供胆固醇，LDL在循环中将胆固醇提供给肝外组织。 HDL与上述脂蛋白不同，主要作用是从外周向肝脏转运胆固醇，防止胆固醇在外 周组织过多积聚，又被称为“好脂蛋白”。 调节 脂蛋白的分解代谢主要受脂蛋白代谢酶类和脂蛋白受体的调节，主要的 酶类有脂蛋白酯酶(LPL)、肝脏甘油三酯脂酶(HTGL)和卵磷脂■胆固醇酰基转 移酶(LCAT)o 2慢性肾功能不全尿毒症期患者血脂水平的特点[1] 尿毒症患者血脂异常可以总结成：高TG,低HDL,透析无改善。 尿毒症患者血脂异常，尤其是高TG早在肾功能不全早期就已经存在， 原因可能是LPL、HTGL活性下降，干扰脂蛋白代谢，同时肝脏合成增加，导致高 TGo 尿毒症患者胆固醇水平大多正常，但在高TG患者中仍可看到一部分伴 有低HDL。低HDL可能与胆固醇由HDL向LDL、VLDL再分布有关，而且这种低 HDL往往较无肾脏病患者更严重。 肾功能不全早期，Lp (a)水平在高TG出现前就已经升高，并且在晚期 患者中维持稳定的高水平，透析不能改善。 值得一提的是，载脂蛋白更能反映尿毒症患者脂代谢紊乱的特点，其标 志性改变为apo A I /apo C III比值降低。 总体上，透析不能改善血脂异常。但对一些可能的因素进行分析后可得 出一些有意义的结论：透析液中的葡萄糖、醋酸盐以及肝素都可以导致TG升高 (原理不尽相同)，使用碳酸氢盐，低分子肝素可以改善这些状况；与HD相比， CAPD患者往往同时存在高TG和高胆固醇，CAPD患者血脂异常还可能与葡萄糖 透析液、蛋白、肉碱、赖氨酸等物质的丢失有关。 3治疗 按照美国胆固醇教育规则(NCEP)对成人高脂血症的诊疗建议方案， 首先对患者进行分类，当LDL-cge;lg/L时提倡饮食控制，当LDL-cge;1.3g/L吋 建议使用药物，目标是控制LDL-cle;lg/Lo 3.1饮食治疗 饮食治疗最适于患有慢性肾脏病但残余肾功能尚可的患者。要求：控制 总热量摄入在125.52?146.44kj/ (kgbull;d)，减少脂肪摄入量至总热量的30% 以内，限制高胆固醇食品的摄入，控制于300mg以内，提高多不饱和脂肪酸/饱 和脂肪酸的比例。而低蛋白饮食(0.6?0.7g/kg)加复方alpha;-H酸片的组合已 证实其控制高脂血症的优越性。戒烟酒可以辅助控制高脂血症，饮酒一方面增加 TG的合成，但同时也增加HDL?c的水平，目前认为少量的葡萄酒对心血管有保 护作用，但烈性洒不主张饮用。 3.2运动治疗 适度运动可以提高血清HDL?c的水平，降低TG和游离脂肪酸，增加TC 分解代谢，提高葡萄糖耐受性。但应注意其可能带来的代谢增加，毒素水平上升， 蛋白消耗等副作用。一般来说，适度的有节奏、等张性、重复性活动对患者有益。 药物治疗 3.3.1烟酸类 机制：主要通过抑制CAMP的合成，从而降低甘油三酯酶的活性，使脂 肪组织分解减慢，进而反馈抑制甘油三酯合成；抑制肝酯酶活性，提高HDL?c水 平。