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心房颤动急性期处理策略 房颤（Atrial fibrillation, AF）是临床上最常见的心律失常,是卒中、 心衰等心脏不良事件的重要危险因素，在人群中的发病率约为1 -2%[b2]o有报 道称，房颤患者发生卒中的风险是止常人的5倍，在所有的卒中患者中，将近 1/5的卒屮是房颤所致周。房颤的发生发展与性别以及年龄相关，多项大规模 研究证实，男性的发病率普遍高于女性，而且随着年龄增长，房颤患者的数量 增多。在40-45岁人群中,房颤的发病率V 0.5%, 80岁时可增加至0 5-15%。 据统计，在过去的20年中，房颤患者增加了 13%⑵，预计在未来的50年中， 随着人口老龄化的增加，房颤患者至少会增加一倍，届时80岁以上老年人中 一半以上都会是房颤患者⑶。 根据2010年ESC房颤指南将房颤分为5型，包括初发房颤、阵发性房颤, 持续性房颤，长期持续性房颤以及永久性房颤。最初发作的房颤，一般时间很 短，发作很稀疏，经过数年后，发作次数逐渐频繁，H发作时间延长，症状加 重，最终大部分病人演变为持续性房颤，只有很少一部分病人（2-3%）数十 年之后仍然是阵发性房颤，这是房颤的一般进程。房颤与很多严重的临床事件 相关，根据ESC公布的数据显示，合并房颤的患者，总死亡率增加一倍，卒小 事件增加1/5,住院率增加1/3,患者的认知功能和生活质量以及左室功能都 会受到不同程度的影响。因此，正确认识及处理房颤患者，对预防严重的临床 事件，改善患者生活质量都有很重要的作用。 房颤的处理流程如图1显示：包括初始评估、栓塞危险因索的评估及抗栓 处理、室率或节律控制的选择、房颤的基础疾病治疗。口前对于治疗措施的整 体定位为：改善预后的措施（基础疾病的治疗或房颤“上游”的治疗、抗栓治 疗）；改善症状的措施（抗心律失常药物治疗、转律治疗、射频消融、心室率 控制）。控制室率目前定位为改善症状的措施，将來有可能成为改善预后的措 施。 1房颤患者的初始评估 对房颤或可疑房颤患者，首先要进行详细的病史采集，询问的病史包括： 1）房颤发作时患者自觉心率是否规则；2）有无诱发因素，例如运动、情绪激动、 饮酒。3）发作时症状是否严重，并对严重程度进行欧洲心律学会（EHRA）评分； 4）症状发作是否频繁，持续时间长短？ 5）有无高血压，冠心病，心衰，周围血管 病，脑血管病，屮风，糖尿病或慢性肺疾病等相关病史；6）是否酗酒；7）右无房 颤的家族史。房颤患者急性期管理集屮在减轻症状和对房颤相关风险的评估。房 颤相关症状的EIIRA评分分为四级：I级：无症状；II级：轻度症状，口常活动 不受影响；III级：严重症状，日常活动受限；IV级：致残症状：不能进行任何日 常活动。对于这些患者，应行常规12导联心电图检查，评价患者有无心脏的结 构性改变，如左室肥大，束支阻滞，缺血等。 2抗凝治疗 抗凝治疗是房颤治疗的关键，对于患者的远期预后有非常重要的影响。非 瓣膜性房颤患者中风和血栓栓塞风险因索包括：1）主要风险因索：中风病史、 TIA、系统栓塞、年龄$75岁。2）临床相关非主要危险因素：心衰、屮重度左 室收缩功能障碍（LVEFW40%）、女性、年龄65-74岁以及血管疾病病史。对于 非瓣膜性房颤患者，首先要对卒屮危险因素进行CHA2DS2-VASc评分。 卒中危险因素CHA2D S2-VAS请分 危险因素 评分 充血性心力衰竭/LV功能不全 1 咼血压 1 年龄N75岁 2 糖尿病 1 卒中/TIA/血栓栓塞 2 血管疾病a 1 年龄65-74岁 1 忤别分类（即女件忤别） 1 最高评分 9 （注：最高评分为9分因为年龄可能贡献0、1或2分） 对房颤患者进行危险因素评分，有利于指导临床用药。CHA2DS2-VASc评分为 0的患者，无需抗凝治疗,或每天口服阿司匹林75-325mg（推荐不进行抗凝治疗）。 CHA2DS2-VASc评分1分，可以口服抗凝药或每天口服阿司匹林75-325mg （推荐口 服抗凝谿治疗）。CI1A2DS2-VASc评分22分，推荐口服抗凝药治疗。 在房颤患者开始抗凝之前，除了对血栓栓塞危险因素的分层之外，也耍对 患者进行出血危险因素的HAS-BLED评分。 HAS-BLED出血危险评分 字母 危险因素 分值 H 高血压 1 A 肝或肾功能异常(各1分) 1或2 S 中风 1 B 出血病史或出血倾向 1 L 不稳定INR 1 E 老龄＞65岁 1 D 正在服用药物或酒精(各1分) 1或2 最高9分 HAS-BLED评分23分时，则为出血高危组，对于这类患者，无论在使用维 生索K拮抗剂或阿司匹林时，都需谨慎。 一项大规模的Meta分析对维生素K拮抗剂华法林和抗血小板药阿司匹林在 房颤屮的抗栓作用做了比较，分析显示，给予调整剂量的华法林，可以减少卒屮 风险的