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慢性阻塞性肺病用药指南
【概 述】
慢性阻塞性肺病(COPD)是一种完全具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病,气流受限不完全可逆,呈进行性发展,与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。COPD主要累及肺脏,但也可引起全身(或称肺外)的不良效应。
COPD与慢性支气管炎和肺气肿密切相关。当慢性支气管炎、肺气肿患者肺功能检查出现气流受限,并且不能完全可逆时,则能诊断为COPD
【诊断要点】
症状 1慢性咳嗽、咳痰为首发症状;2气短或呼吸困难,进行性加重;3全身症状,体重下降、食欲减退、外周肌肉萎缩和功能障碍、精神抑郁和(或)焦虑等。
体征 COPD早期体征可不明显。随疾病进展可有桶状胸、发绀。伴右心衰竭者可见下肢水肿、肝脏增大。两肺底或其他肺野可闻及湿罗音。
诊断 应根据临床表现、危险因素接触史、体征及实验室检查等资料综合分析确定。考虑COPD的主要症状为慢性咳嗽、咳痰和(或)呼吸困难及危险因素接触史;存在不完全可逆性气流受限是诊断COPD的必备条件。肺功能测定指标是诊断COPD的金标准。用支气管舒张剂后FEV1/FVC小于70%可确定为不完全可逆性气流受限。
分期
急性加重期:是指患者出现超越日常状况的持续恶化,并改变基础COPD的常规用药者。患者出现短期内咳嗽、气急加重,痰量增多呈脓性或粘脓性。
稳定期:指患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微。
【药物治疗】
支气管舒张剂 可松弛支气管平滑肌、扩张支气管、缓解气流受限,是控制COPD症状的主要治疗措施。短期按需应用可缓解症状,长期规则应用可预防和减轻症状,增加运动耐力,但不能使所有患者的FEV1都得到改善。主要的支气管舒张剂有:
沙丁胺醇:为短效定量雾化吸入剂,数分钟内开始起效,15-30分钟到达到峰值,持续疗效4-5小时。每次剂量100-200ug(每喷100ug),24小时内不超过8-12喷。主要用
于缓解症状,按需使用。
氨茶碱:茶碱类药物,可解除气道平滑肌痉挛,广泛用于COPD的治疗。剂量为0.1g,一日三次口服。
糖皮质激素 对COPD患者不推荐长期口服糖皮质激素治疗。对加重期患者,全身使用糖皮质激素可促进病情缓解和肺功能的恢复,可考虑口服糖皮质激素,泼尼松20mg,一日2次,用5-7天后逐渐减量。
祛痰药 应用祛痰药有利于气道引流通畅,改善通气。常用药物有氨溴索针静滴和(或)氨溴索口服液治疗。
抗菌药物 COPD症状加重,特别是咳嗽痰量增多并呈脓性时应积极给予抗菌药物治疗。急性加重期常见病原体以呼吸道病毒、流感嗜血杆菌及铜绿假单胞菌等革兰阴性菌为主。如考虑革兰阳性球菌感染,可选择大剂量青霉素(400万单位,每8小时一次)静滴或头孢呋辛(2.25g,一日2次)静滴;革兰阴性杆菌感染,可使用头孢曲松(2.0g,一日1次)静滴,阿米卡星0.4g,一日1次,静滴。疗程5-7天。临床症状改善3天后可改用口服抗菌药物序贯治疗。
长期家庭氧疗对COPD慢性呼吸衰竭者可提高生活质量和生存率。
【注意事项】
支气管舒张剂
沙丁胺醇使用的常见不良反应主要是肌肉震颤、心悸等,过量可致心律失常,24小时内不超过8-12喷。
氨茶碱过量会引起中毒,吸烟、饮酒、服用抗惊厥药、利福平等可缩短茶碱半衰期;老人、持续发热、心力衰竭和肝功能明显障碍者,同时应用西咪替丁、大环内酯类药物(红霉素等)、氟喹诺酮类药物(环丙沙星等)和口服避孕药等都可能使茶碱血药浓度增加。
大剂量使用糖皮质激素容易并发高血糖、骨质疏松、高血压病、肾上腺皮质功能减退等。口服剂量较大或疗程长达2周以上者,易出现反跳现象,建议逐步减少剂量。需长期口服糖皮质激素者,泼尼松用量每日少于10mg。
2.转院标准 (1)症状显著加剧,如突然出现的静息状况下呼吸困难;(2)出现新的体征或原有体征加重(如发绀、外周水肿);(3)新近发生的心律失常;(4)有严重的伴随疾病;(5)初始治疗方案失败;(6)高龄COPD患者的急性加重;(7)诊断不明确;(8)院外治疗条件欠佳或治疗不力。
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