一例心衰伴肝功能异常的患者病例分析.pptVIP

* 一例心衰伴肝功能异常的患者病例分析 Contents 基础知识 1 2 3 病例分析 小结 疾 病 简 介—心衰症状 左心衰竭 右心衰竭 全心衰竭 主要以肺淤血为主 症状：呼吸困难，咳嗽、咳痰与咯血，严重时犹如哮喘发作。疲劳、乏力、头晕、心悸。 体征：两肺底闻及湿性啰音，随病情加重可遍及全肺，心脏扩大，心率增快，心尖区可闻及舒张期奔马律，肺动脉瓣区第二心音亢进。 主要表现为体循环静脉淤血。 症状：肝肿大，足或足踝水肿，颈静脉怒张。 体征：水肿是右心衰的典型体征 首先发生在身体下垂部位颈静脉征，肝大和压痛，心脏体征右心室和(或）右心房肥大 可闻及右室舒张期奔马律。 同时具有左右心衰的临床表现。 抗心衰药物 ACEI/ARB（基石） 1 β-受体阻滞剂（里程碑） 2 醛固酮受体拮抗剂 3 洋地黄类药物 4 利尿剂（基石） 5 延长寿命 改善症状 Contents 基础知识 1 2 3 病例分析 小结 病例基本信息 患者信息 男，56岁，因“发作性胸闷、气短3年，加重2个月”入院 现病史 患者于2011年6月无明显诱因出现胸闷、气短，无明显胸痛，伴出汗，无恶心、呕吐， 持续数小时，就诊当地医院诊断“急性前壁心肌梗死”，未行溶栓及介入治疗，给予药 物对症治疗后症状逐渐缓解，病情好转后出院。出院后按医嘱服药，仍反复胸闷、气 短，曾多次就诊当地医院住院治疗。近2个月来上述症状反复发作，偶有夜间不能平卧， 呼吸困难，咳嗽，咳白痰，就诊当地医院给予对症药物治疗出院后5-6天后仍胸闷、 气短发作，反复住院仍反复出现胸闷、气短，为进一步诊治来我院。 高血压病史3年，血压最高140/90mmHg，未系统用药及监测血压。发现血糖增高 1年，空腹血糖最高11mmol/L，间断用药，未系统监测血糖。脑梗塞病史1年， 未遗留肢体活动障碍。 辅助检查 血液生化：肝功 葡萄糖定量试验（GLU）6.23mmol/L， 血清甘油三酯测定（TG）1.81 6.23mmol/L ， 血清高密度脂蛋白（HDL-C）0.84 6.23mmol/L 心肌酶 N端B型钠尿肽原 7553pg/ml 腹部超声 EF 0.31 既往史 初步诊断 1.冠状动脉粥样硬化性心脏病1.1不稳定型心绞痛1.2陈旧性前壁心肌梗死1.3缺血性心肌病1.4心功能III级 2.高血压病1级 3.糖尿病 初始用药方案 药物作用 药物 用法用量 利尿 呋塞米注射液 20mg 静脉注射 1/日 螺内酯片 20mg 口服 1/日 降压、调率 琥珀酸美托洛尔缓释片 23.75mg 口服 1/日 强心 0.9%氯化钠注射液20ml+去乙酰毛花苷注射液0.2mg 口服 1/日 扩冠 单硝酸异山梨酯缓释胶囊 50mg 口服 1/日 抗凝 依诺肝素钠注射液 40mg 皮下注射2/日 调脂、稳定斑块 瑞舒伐他汀钙片 10g 口服 1/晚 镇静、催眠 地西泮片 5mg 口服 1/晚 抑酸保胃 雷贝拉唑钠肠溶片 10mg 口服 1/日 利尿药的选择 拖拉塞米：长效，80%肝代谢 呋塞米：易抵抗 88%肾代谢 布美他尼：速效，80%肾代谢 噻嗪类 托伐普坦 利尿剂的使用可激活内源性神经内分泌系统，特别是RAAS系统和交感神经系统，故应与ACEI或血管紧张素受体拮抗剂(ARB)以及β受体阻滞剂联用。 不良反应 衰竭心脏心室醛固酮生成及活化增加，且与心衰严重程度成正比。长期应用ACEI或ARB时，起初醛固酮降低，随后即出现“逃逸现象”。因此，加用醛固酮受体拮抗剂，可抑制醛固酮的有害作用，对心衰患者有益。 适应证 LVEF≤35% 、NYHA Ⅲ～Ⅳ级的患者；已使用ACEI(或ARB )和β受体阻滞剂治疗，仍持续有症状的患者(I类，A级)；AMI后、LVEF≤40%，有心衰症状或既往有糖尿病史者(I类，B级)。 应用方法 从小剂量起始，逐渐加量，尤其螺内酯不推荐用大剂量:依普利酮，初始剂量12.5 mg、l次/d，目标剂量25～50 mg、l次/d；螺内酯，初始剂量10～20 mg、l次/d，目标剂量20 mg、l次/d。 注意事项 血钾＞5.0mmol/L、肾功能受损者[肌酐＞221μmol/L (2.5 mg/dl)，或eGFR＜30 ml· min-1·1.73 m-2]不宜应用。使用后定期监测血钾和肾功能，如血钾＞5.5 mmol/L，应减量或停用。避免使用非甾体类抗炎药物和环氧化酶-2抑制剂，尤其是老年人。 螺内酯-醛固酮受体拮抗剂 24小时尿量1500ml，查体：平卧位 心脏超声示：左心室64mm，左心房44mm，EF0.31 二尖瓣中-重度返流。舒张功能2级 查体：可平卧，气短较前明显好转 N端B