一例糖尿病肾病患者的药学监护.pptVIP

一例糖尿病肾病患者的药学监护 病例分析 主诉 既往病史 现病史 初步诊断 发现血糖高20年，肾功异常半个月 患者20年前发现随机血糖18.0mmol/L，诊断糖尿病，自行间断口服优降糖、消渴丸、二甲双胍肠溶片、格列美脲片，未系统监测血糖。6年前开始皮下注射诺和灵30R胰岛素早18u、晚15u，多因进食量不足于下午3点、夜间1点出现心慌、出汗，进食后缓解。半个月前因缺血性脑血管病住院期间发现肾功异常，此次为进一步诊治糖尿病肾病转入我院。 20年前患脑血栓，已治愈，未遗留后遗症。发现血压高5年，最高达260/100mmHg，曾口服替米沙坦片80mg/日，复方利血平氨苯蝶啶片1片/日，苯磺酸左旋氨氯地平片5mg/日，螺内酯片2片、3/日，血压控制于120-130/90-100mmHg。10年前患肺结核，已治愈。患支气管哮喘20年，偶尔口服氨茶碱片0.2g。2年前因双眼底出血行3次激光手术，2011年、2012年因白内障行手术治疗，2012年因左眼青光眼行手术治疗。 1.糖尿病 2.糖尿病视网膜病变 3.高血压病3级 4.缺血性脑血管病 5.白内障 6.青光眼 7.支气管哮喘 8.肾功能不全 初始治疗方案 药物作用 药物名称 剂量及间隔 给药途径 降糖治疗 诺和灵30R注射液 （12u早餐前0.5h；10u晚餐前0.5h） 皮下注射 降压治疗 苯磺酸氨氯地平片 5mg qd 口服 螺内酯片 40mg tid 口服 复方利血平氨苯蝶啶片 1片 qd 口服 替米沙坦片 ？ 保肾治疗 芦黄参花胶囊 0.9mg tid 口服 尿毒清颗粒 （5mg，tid；10mg，qn） 口服 百令胶囊 2g tid 口服 复方α-酮酸片 4片tid 口服 营养神经 甲钴胺注射液 500ug qd 静注 主要治疗经过 好转出院 发现 肾功不全 降压 降糖治疗 发热 呕吐 入院第1日 入院第10日 入院第15日 主要关注点 患者出现发热，恶心呕吐的原因及治疗 1 2 肾功能不全的原因、治疗及用药的注意事项 第一点：肾功能不全 肾功能不全的原因/治疗方案 糖尿病肾病 糖尿病肾病(Diabetic nephropathy，DN)是DM微血管病变导致的肾小球硬化，又称DM肾小球硬化症，是在DM病程中出现的以蛋白尿、血尿、高血压、水肿、肾功能不全等肾脏病变为特征的总称。 分期 症状简述 Ⅰ期 肾小球高滤过，肾体积增大 Ⅱ期 间断微量白蛋白尿 Ⅲ期 早期糖尿病肾病期，持续性微量白蛋白尿为标志 Ⅳ期 临床糖尿病肾病期，显性白蛋白尿 Ⅴ期 肾衰竭期 糖尿病肾病为什么可怕？ 糖尿病→糖尿病肾病→肾功能衰竭→透析/肾移植 肾功能的逐渐减退和发生心血管疾病的风险增高显著相关。 糖尿病肾病的治疗 5.纠正血脂紊乱 7.透析治疗和移植 6.控制蛋白尿 3.控制血糖 4.控制血压 2.低蛋白饮食 1.改变生活方式 控制血压治疗 0 25 50 75 100 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * GFR mL/min 月 抗高血压药物治疗前 ( ) 抗高血压药物治疗后 ( ) 开始治疗 Mogensen CE. Pract Cardiol. 1983;9(4):156-179. 进展速度: - 24 ml/min/yr 进展速度: - 1.3 ml/min/yr 抗高血压药物治疗前后GFR的变化 降低血压可有效延缓糖尿病肾病进展 高血压伴糖尿病/肾病血压控制目标 NKF 美国肾脏基金会 ADA 美国糖尿病协会 ASH 美国高血压学会 BP130/80mmHg George L et al.J Clin Hypertens.2008;10:707-13 AJKD. 2007, 49 (2 ); Suppl 2: S13-S154 Diabetes Care. 2009, 32; Supp 1: S1-S61 高血压伴糖尿病/肾病患者仅仅降压达标是不够的 蛋白尿每增加1g/g,心血管复合终点和心力衰竭危险增加17%和26% 在任何血压水平下,蛋白尿越严重,肾脏终点事件危险越高 Tazeen H, et al. Ann Intern Med. 2003;139:244-252 Zeeuw DD,et al. Circulation. 2004; 110: 921-927. 控制尿蛋白治疗是非常重要的 Zeeuw DD,et al. Kidney Int. 2004; 65: 2309-2320 Zeeuw DD,et al. Circulation. 2004; 110: 9