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附件 1： 企业安全生产诚信等级 评 估 申 请 表 申请企业： 申请行业： 申请等级： 申请日期： 年 月 日 一、基本情况表 申请企业 地 址 行 业 标准化级别 法定代表人 电 话 传 真 联 系 人 电 话 传 真 手 机 电子信箱 员工总数 人 专职安全 管理人员 人 特种作业 人 员 人 固定资产 万元 主营业务收入 万元 □初次评估 □延期 □复审 □ 重新评估 本次申请 □A 级 □B 级 □C 级 本次申请前企业曾取得的诚信等级分类： □A 级 □B 级□C 级□D 级□无 我单位已按《企业安全生产诚信等级自评明细表》进行了自评，自评表 及明细表附后，现申请评估。本单位将严格遵守评估要求，并提供评审考核 所需的真实信息。 企业法人代表签字： （单位盖章） 年 月 日 — 2 — 二、企业概况 — 3 — 三、企业诚信等级自评表 自评日期： 年 月 日 至 年 月 日 自评主要内容： 姓名 部门 职务 职称 企 组长 业 自 评 组 成员 成 员 自评综述（可加页） ： 自评得分 自评等级 企业自评组组长签名： （企业单位盖章） 年 月 日 — 4 — 四、企业安全生产诚信等级自评明细表 序号 类 别 自评内容 评分标准 主要问题 自评得分 1、安全生产标准化达标企业，按照一级 80 分、二级 75 分、三级 60 分计入总分。 2、 1 安全生产 标准化 安全生产标准化标准 无安全生产标准化标准的承诺制企业，按照 省行业主管部门制定的企业诚信等级评定 标准逐条自评，按百分制换算出得分值，拟 定诚信等级。 1、企业将承诺事项逐级分解， 单位内 部层层签订承诺书（责任书不能等同 1、未按要求将承诺书逐级签订至班组的扣 1 于承诺书），并在醒目位置长期公示。 分；2、未在醒目位置长期公示的扣 1 分。 （2 分） 2、企业逐条兑现落实承诺情况。 （5 对照承诺事项，抽查 2条承诺事项，未兑现 分） 落实的，每项扣 0.5 分。扣完为止。 2 安全生产 承诺 （15 分） 3、制定兑现落实计划和保障措施情 况。（3 分） 1、未按照承诺事项制定落实计划和保障措 施的扣 2 分；2、计划和保障措施不具体， 针对性和可操作性不强的扣 1 分。 4、企业组织自查自评， 做出阶段性工 1、未按规定每半年开展自查自评的扣 1 分； 作小结。（2 分） 2、无自查报告和书面工作小结的扣 1 分。 1、每半年未向职工代表大会述职的扣 1 分； 5、述职情况 （3 分） 2、按照属地管理原则，每年 12 月份未对承 诺落实情况专题向行业主管部门述职的扣 1 分；没有述职报告的扣 1 分。 — 5 — 序号 类 别 自评内容 评分标准 主要问题 自评得分 1、企业安全生产工作例会、 安全生产 例检、设施设备维护保养、各岗位安 未按规定建立和落实安全生产制度的每项 全生产责任制、安全生产操作规程等 扣 1 分。扣完为止。 制度。（7 分） 2、安全管理机构建立和人员配备。 （2 分） 1、未按规定设立安全管理机构的扣 2 分；2、 未按规定配备安全生产专（兼）职管理人员 或不足的扣 2 分。扣完为止。 “三 项 制 3 度 ”建设等 情 况 （ 15 分） 3、按照财政部、 安监总局关于 《企业 安全生产费用提取和使用管理办法》 足额提取安全费用。足额缴纳安全生 产风险抵押金。（2 分） 1、未按规定单独设立安全生产专项资金的 扣 2 分；2、安全生产专项资金未全部用于 安全生产工作的扣 1 分；3、未按规定足额 缴纳安全生产风险抵押金的扣 1 分。扣完为 止。 4、建立健全应急管理体系， 编制内容 1、应急预案无备案的扣 2 分；2、未定期对 简明、实用、有针对性的应急预案和 应急预案和现场处置预案进行修改的扣 1分 现场处置预案，定期组织应急预案演 （三年修订一次）；3、未组织演练或演练无 练。（4 分） 记录扣 1 分。扣完为止。 — 6 — 序号 类 别 自评内容 评分标准 主要问题 自评得分 1、火灾自动报警系统、 自动灭火系统、 消火栓系统等消防设施和灭火器、应 急照明灯、疏散指示标志等消防器材 每发现一处不符合规定扣 1 分。扣完为止。 的数量和选型应符合规范要求，并确 保完好有效。（5 分） 2、生产设备、 作业场所、 仓库等安全 防护设施安装齐全，按规定使用检测 安全防护设施不齐全、未按规定设置安全保 报警仪、防火防爆装置、联锁装置等 护装置的，每发现一处扣 1分。扣完为止。 安全保护装置。（5分） 3、特种设备按行政许可要求进行使用 现 场 安 全 登记，特种设备及安全附件定期鉴定 或校验，在用特种设备及安全附件均 每发现一处不符合规定扣 1 分。扣完为止。 管 理 （ 30 在有效期内。（5 分） 4 分） 4、电