上消化道出血诊治方式与护理.pptVIP

* * 急性胃粘膜病变 上消化道出血的观察与护理 黔南州人民医院 消化内科 上消化道出血upper gastrointestinal hemorrhage 定义：消化道以屈氏韧带为界，以上的出血为上消化道出血。急性大量出血的死亡率是10％，60岁患者出血死亡率在30～50％ 病因 一.临床最常见的病因（约占80～90％） 1.消化性溃疡。 2.食道胃底静脉曲张破裂出血。 3.急性糜烂出血性胃炎。 4.胃癌。 二.病因归纳如下 1.食道疾病。 食管炎、食管癌、食管消化性溃疡。 食管损伤： 物理性—食管贲门黏膜撕裂（Mollory-weiss）综合症、器械、异物、放射等。 化学性—强酸、强碱、其他化学剂。 胃窦溃疡并活动性出血 ???????????????????????? 急性胃粘膜病变 2.胃十二指肠疾病。 酸相关：PU、AGML、Zolliger-Ellison Syndrom、吻合口病变。 肿瘤：胃癌、平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、淋巴瘤、神经纤维瘤、壶腹周围癌、残胃癌。 炎 症： 息肉、十二指肠憩室炎、急性糜烂性十二指肠炎、 血管异常：血管瘤、动静脉畸形、胃粘膜下恒径动脉破裂 Dieulafoy病。 形态异常：胃粘膜脱垂、急性胃扩张、胃扭转、膈裂孔疝。 其 他：钩虫、血吸虫、Crohn病、结核、嗜酸性胃肠炎、异位胰腺。 3.门脉高压症。 4.上消化道临近器官或组织的疾病。 （1）胆道出血：结石、脓肿、肿瘤、蛔虫、炎症。 （2）胰腺疾病：炎症、脓肿、肿瘤。 （3）主动脉瘤破裂出血。 （4）纵隔肿瘤。 5.全身性疾病。 （1）血管性疾病：过敏性紫癜、遗传性 出血性毛细血管扩张（Rendu-Qsler-Weber病）、弹性假黄瘤（Gronblad-Strandberg Syndrom）、动脉硬化等。 （2）血液性疾病：血友病、血小板减少性紫癜、白血病、DIC。 （3）尿毒症。 （4）结缔组织疾病：结节性多动脉炎、SLE、血管炎等。 （5）急性感染。 临床表现 临床表现取决于出血病变的性质﹑部位﹑失血量和速度，与患者的年龄心肾功能也有关。 一.呕血和黑便： 是上消化道出血的特征性表现。 二.失血性周围循环衰竭 1.一般表现为头晕﹑心悸﹑乏力﹑肢体冷感﹑血压降低﹑体位性晕厥等。 2.严重者呈休克状态：烦躁不安或神志不清，面色苍白、四肢湿冷、口唇发绀、呼吸急促。Bp下降（收缩压80mmHg）、脉压差小25-30mmHg、心率加快120次/min、尿量减少。 三.贫血和血象变化：血象检查不能作为早期诊断和病情观察的依据。 1.早期时Hb﹑RBC﹑Hct可无明显变化。 2.出血3～4h后出现贫血，急性出血为正细胞正色素性贫血，慢性出血呈小细胞低色素贫血。 3.出血2～5h后出现WBC↑至10 ～ 20×109／L，血止后2～5天恢复正常。 四.发热 1.多数病人在24h内出现低热，机制可能是体温调节中枢功能障碍，一般38.5℃，持续3-5天降至正常。 2.注意有无并发感染的可能。 五.氮质血症：出血后数小时上升，24-48小时达高峰，3-4天降至正常。 1.肠源性：大量血液蛋白质消化吸收所致，一般BUN≤14.3mmol／L， 3～4天恢复正常。 2.肾前性：肾血流的暂时性减少。 3.肾性：严重而持久休克致肾小管坏死。 病情观察及判断 呕吐和排泄物 可观察呕吐物的次数、颜色、量、性状。 据研究，成人每日消化道出血 5 ～ 10 ml，粪便隐血试验出现阳性，每日出血量5 ～ 100 ml 可出现黑便，胃内储积血量在250 ～ 300 ml 可引起呕血，出血量超过400 ～ 500 ml 可出现 全身症状，如头晕、心慌、乏力等，短时间内出血量超过1 000ml，可出现周围循环衰竭的表现，准确记录出血量，积极配合 医生采取应急措施，做好抢救工作。 神志及体征 意识和表情能反映脑组织血液灌注情况，休克初期神经细胞反映兴奋，患者表现为烦躁不安，此时不可麻痹，更应严密观察和加强护理，当休克加重会出现血压下降，心率增快，脉搏弱而细数，患者表现为表情淡漠，意识模糊，甚至昏迷，此时应积极采取止血及扩容措施。 每15 ～ 30 分钟测量一次生命体征并详细记录，发现异常及时报告医生。 血压体温脉搏呼吸变化 在大出血时，每15 ～ 30min 测脉搏、血压，有条件者使用心电血压监护仪进行监测。 观察神志、末梢循环、尿量、呕血及便血的色、质、量。 有头晕、心悸、出冷汗等休克表现，及时报告医师对症处理并做好记录。 尿量及皮肤 尿量可反映全身循环状况及肾血流量情况，是观察出血性休克的重要指标。准确记录24 小时出入量，必要时留置导尿，并做好记录，对消化道大出血患者至关重要。 观察患者皮肤色泽及四肢末端温度，如患