病历书写基本规范的要求.pptVIP

开医嘱注意事项一、术前医嘱内容顺序：1、拟在X日期X钟点X时刻行何手术。2、备血（定血型交叉配血等）。3、需要的药敏实验（如青霉素、普鲁卡因等）。4、禁食禁饮时间。5、消化道手术的肠道准备。6、术前晚的安定等药物应用。 7、术晨的尿管，胃管置入及术中所需器材的准备。8、麻前用药如鲁米那阿托品等。9、预防抗生素的应用（术前三十分钟或麻醉开始时应用）。10、据各科情况个体化选择应用的特色医嘱。 二、术后临时医嘱主要包括：1、标本送检的医嘱2、需做的化验检查等3、补液（由生理需要量+额外损失量+累积损失量组成，按所需成分补给），补血，提倡成分输血。4、预防或治疗性抗生素的应用。5、止血药物应用止血敏、止血芳酸、维K1、巴曲亭、垂体后叶素、安络血止血机理各不相同，需据出血原因个体化选择应用。6、术后镇痛，现国际主张术后无痛，所以我们要转换观念，尽量使患者无痛康复。7、据各科情况个体化选择应用的特色医嘱。 临时医嘱的更改示范 病历中的知情同意问题 知情同意 特殊检查、用药、特殊治疗、有创操作、手术、实验性临床医疗等要签署知情同意书。 事例：医保用药和自费用药 知情同意及其纠纷防范 知情同意 开始于患者就医，贯穿整个医疗过程 患者知情不是目的，而是其行使选择权和自决权的前提，在充分知情的基础上作出自我选择和决策，以保护其人身权和财产权是其知情的最终目的； 特别注意：签字问题 知情同意书的签署 一般情况下，应当由患者本人签署； 患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字； 患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字； 为抢救患者，在法定代理人或者近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。 (一)、凡栏目中有“口”者，需要在“口”内填写适当数字。栏目中没有可填内容者，填写“一”。如联系人没有电话，在电话处填写“—”。 (二)、医疗付款方式分为：1社会基本医疗保险2公费医疗3大病统筹4商业保险5自费医疗6其他。应在“口”内填写相应阿拉伯数字。 (三)、职业：须填写具体的工作类别，如：公务员、职员、教师、记者、煤矿工人、农民等，不能笼统填写工人、干部、退休等。不可把农民及小商贩者填为无职业者。 (四)、身份证号：除无身份证号或因其他特殊情况而无法采集者外，住院病人入院时由住院处负责，如实填写身份证号。急诊抢救入院的病人由主管的住院医师负责填写。 (五) 、工作单位及地址：指就诊时病人的工作单位及地址。若无工作单位，填写“一”。 (六) 、户口地址：按户口所在地填写。 (七) 、转科科别：如果超过一次以上的转科， 用“ ”连接表示。 (八) 、实际住院天数：入院日与出院日只计算一天，例如：2001年6月12日入院，2001年6月15日出院，计住院天数为3天。 (九) 门(急)诊诊断：指病人在住院前，由门(急)诊接诊医师在住院证上填写的门(急)诊诊断。 (十)、入院时情况: 1、危：指病人生命体征不平稳，直接威胁病人的生命，需立即进行抢救的。 2、急：指急性发病，慢性病急性发作，急性中毒和意外损伤，须立刻对病人和伤者明确诊断和治疗的。 十、病案首页的填写 3、 一般：指除危、急情况以外的其它情况。 (十一)、入院诊断:指病人住院后由主治医帅首次查房所确定的诊断。 (十二)、入院后确诊日期：指明确诊断的具体日期。 (十三)、出院诊断：指病人出院时主治医师所做的最后诊断。 1、主要诊断：指本次医疗过程中对身体健康危害最大，花费医疗精力最多诊断。 产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病。 2、其它诊断：除主要诊断及医院感染名称(诊断)外的其他诊断。 住院时间最长的疾病 (十四)、医院感染名称：指在医院内获得的感染疾病名称，包括在 住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；但不包括入 院前已开始或入院时已存在的感染。当医院内感染成为主要治疗的疾 病时，应将其列为主要诊断，同时在院内感染栏目中还要重复填写， 但不必编码。医院感染的标准按《卫生部关于印发医院感染诊断标准 (试行)的通知》(卫医发[2001]2号)执行。 (十五)、病理诊断：指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断 (十六)、损伤、中毒的外部原因：指造成损伤的外部原因及引起中 毒的物质，如：意外触电、房子着火、公路上汽车翻车、误服药物中 毒。不可以笼统填写车祸、外伤等。 (十七)、治愈：指疾病经治疗后,疾病症状消失,功能完全恢复。当疾 病症状消失，但功能受到严重损害者，只计为好转，如：肝癌切除术，胃毕I型切除术。如果疾病症状消失，功能只受到轻微的损害，仍可以计为治愈，如：胃(息肉)病损切除术。 (十八)、好转：指疾病经