普外科（人卫九版） 第三十七章 结、直肠与肛管疾病 第十二节 痔.pptxVIP

;痔;重点难点;1.痔是最常见的肛肠疾病;肛垫是肛管黏膜下一层环状的血管垫，由静脉、平滑肌、弹性组织和结缔组织组成，具有闭合肛管、节制排便作用；长期腹压增加、局部组织变性，导致肛垫弹性回缩作用减弱，充血、下移形成痔病;外科学（第9版）;1.内痔：肛垫的支持结构、静脉丛及动静脉吻合支发生病理性改变或移位 2.外痔：齿状线远侧皮下静脉丛的病理性扩张或血栓形成 3.混合痔：内痔通过丰富的静脉丛吻合支和相应部位的外痔相互融合;1.齿状线两侧直肠上、下静脉丛无静脉瓣，壁薄，位置表浅 2.末端直肠黏膜下组织松弛 3.肛垫支持结构病理改变或移位，静脉丛病理性扩张或形成血栓 4.依部位分为内痔、外痔和混合痔;外科学（第9版）;外科学（第9版）;1.结缔组织外痔：肛门异物感，发炎时肿胀疼痛 2.静脉曲张性外痔：平时不明显，发炎时肿胀疼痛 3.血栓性外痔：肛门突然???痛，肛缘隆起暗紫色圆形硬结 4.外痔可影响肛门清洁，可伴肛门瘙痒 ;1.典型病史、症状和体征 便后点滴样出血、反复肛门部肿物脱出、肛门部疼痛等 查体可见肛门部肿物脱出 ;2.肛门直肠指检、肛门镜检查 评估直肠有无其他病变，对于鉴别诊断非常重要 明确痔核大小、部位、数目、类型等 ;3.内镜 评估远端肠道有无病变，是否存在炎症性肠病等;1.直肠癌 2.直肠息肉 3.直肠脱垂 ;1.无症状不需治疗 2.有症状痔的治疗目的在于减轻或消除症状 3.以非手术为主;1.一般治疗 增加纤维食物 保持大便通畅，防治便秘和腹泻 热水坐浴，局部应用痔疮栓剂;2.硬化剂注射疗法 3.胶圈套扎疗法 4.多普勒超声引导下痔动脉结扎术;5.手术治疗 痔外切内扎术 吻合器痔上黏膜环切钉合术（PPH术） 选择性痔上黏膜环切钉合术（TST术）;适用于I、II度出血性内痔；硬化剂使痔核及其周围产生无菌性炎症，黏膜下组织纤维化，致痔核萎缩 常见并发症：组织坏死、肛门直肠狭窄、感染等 ;适用于I~III度内痔，胶圈阻断痔血运，使痔核缺血、坏死、脱落；痔核较多时可以以分期分次进行 常见并发症：出血、肛门坠胀、疼痛、感染等 ;以出血为主要症状的痔 适用于II~Ⅳ度痔 采用一种特制的带有多普勒超声探头的直肠镜，于齿状线上方2~3cm探测到痔上方的动脉直接进行结扎，通过阻断痔的血液供应以达到缓解症状的目的 ;1.痔外切内扎术 痔病治疗最经典的术式 痔病治疗最有效的术式之一 创面完全愈合约需3~4周 术后疼痛较重，可并发肛门狭窄及术后出血等并发症;（三）痔病的手术方式;3.选择性痔上黏膜环切钉合术（TST术） 适用于III 、IV度内痔 利用特殊的肛门镜，有选择的用吻合器切除齿状线2cm以上2~4cm痔上直肠黏膜及黏膜下层组织，上移固定肛垫 TST手术具有PPH术的优点，但能显著地减低PPH术后的直肠狭窄的发生率。亦能通过肛门镜上端的穹顶保护和肛门镜前方的挡板保护直肠阴道隔，有效地预防直肠穿孔和直肠阴道瘘 ;;;;;概 论;1. 胸部的基本结构是骨性胸廓支撑保护胸内肺和心脏大血管等脏器，是维持呼吸和循环功能的重要部位;（一）根据暴力性质 1. 钝性伤：减速性、挤压性、撞击性或冲击性暴力所致 2. 穿透伤：火器或锐器暴力所致;1. 维持呼吸道通畅 2. 给氧，控制外出血 3. 补充血容量，镇痛 4. 固定长骨骨折 5. 保护脊柱（尤其是颈椎），并迅速转运 6. 快速致命性胸伤的现场紧急处理： （1）张力性气胸：放置具有单向活瓣作用的胸腔穿刺针或闭式胸腔引流 （2）开放性气胸：迅速包扎和封闭胸部吸吮性伤口 （3）连枷胸、呼吸困难： 有效镇痛、给予正压人工辅助呼吸;1. 急诊开胸探查手术： ①进行性血胸；②心脏大血管损伤；③严重肺裂伤或气管、支气管损伤；④食管破裂；⑤胸腹或腹胸联合伤；⑥胸壁大块缺损；⑦胸内存留较大的异物 2. 急诊室开胸手术： ①穿透性胸伤重度休克者②穿透性胸伤濒死者，且高度怀疑存在急性心脏压塞 ;肋骨骨折;1. 直接暴力骨折端向内折断易损伤肋间血管肺组织2. 间接暴力骨折端向外3. 第1~3肋骨不易骨折，一旦发生损伤重合并伤多4. 第4~7肋骨易骨折5. 第8~12肋骨一旦骨折，注意腹内脏器、膈肌损伤6. 多根多处骨折导致反常呼吸运动：连枷胸，呼吸困难7. 老年人易骨折8. 病理性骨折;1. 局部疼痛：活动、咳嗽或转体位时加剧 2. 呼吸变浅、咳嗽无力，易致肺不张和肺部感染 3. 胸壁畸形、骨摩擦音 4. 血胸、气胸、皮下气肿或咯血 5. 迟发性血胸或血气胸 6. 连枷胸：反常呼吸运动 7. X线检查：显示肋骨骨折断裂线和断端错位，肋软骨骨折 不能显示;1. 有效镇痛 （1）一般肋骨骨折可采用口服或肌肉注射镇痛剂 （2）多根多处肋骨骨折则需持久有效的镇痛治疗 ①硬膜外镇痛②静脉镇痛③