《中医内科学》教学课件-积聚.pptVIP

25 积 聚（abdominal mass） 积聚的现代医学认识 原 发 性 肝 癌 肝硬化--合并肝癌 积聚之名，首见于《灵枢·五变》：“人之善病肠中 积聚者，……皮肤薄而不泽，肉不坚而淖泽。如此，则肠胃恶，恶则邪气留止，积聚乃伤。” 《内经》还有”伏梁、肥气、痞气、奔豚、肠覃、石瘕”等病名。 《诸病源候论》记载的“痞块”，《太平圣惠方》记载的“痃癖”也可归于积聚的范畴。 《金匮要略·疟病脉证并治》将疟疾引起的癥瘕称为疟母，并以鳖甲煎丸治之。 《景岳全书·积聚》：“治积之要，在知攻补之宜，而攻补之宜，当于孰缓孰急中辨之”，对攻补法的应用作了概括。 《医宗必读·积聚》 “积之成也，正气不足而后邪气 ……初中末之三法不可不讲也。指出治积不可急于求成，提出“屡攻屡补，以平为期”的原则。 鉴别诊断 积聚与鼓胀 共同点： 鼓胀与积证都可有腹内积块；积证日久损伤肝脾肾，水湿内聚也可转化为鼓胀 不同点： 鼓胀是以腹部胀大如鼓，甚至腹皮青筋暴露等位临床特征，腹内水液不能排除体外，停聚于腹内积证一般腹内尚无水停 治疗要点 病案分析 黎某，男，56岁。患者原有慢性肝炎病史，平素情绪不畅或劳累后常感右胁胀痛不适，间断服用逍遥丸治疗，近3月来胀痛趋于加重，伴有嗳气，纳呆，头晕乏力，口干目涩，右胁下可触及包块，质地偏软，表面不光滑，面色偏黯，舌青，苔少，脉弦细数。 若患者复感风寒，症见寒热身痛，舌苔白腻，脉浮弦大，此时改用何方治疗？ 《内经》对本病提出重要的治则是什么？ 案例1 金，男，32. 病已月余，腹胀而痛，右下腹时现突起一块，按之则上移，或左窜，并不固定。肠鸣辘辘，但不腹泻，且间大便干结。饮食睡眠正常，经诊断为消化不良肠胀气。舌苔厚腻微黄，脉弦涩间见。 平时饥饱不匀，加之情志郁结，日久胶痰固积，留滞于六腑，郁气邪火充塞于上焦，气血失其常侯，脏腑不能传导，清阳不升，浊阴不降，升级失调，遂发气痛，当以理气为法治之。 川厚朴5 香附炭10 台乌药6 青皮炭5 莱菔子6 苏桔梗各5 陈皮炭5 莱菔英5 炒枳壳5 云茯苓10 法半夏6 案例2 陈，男，学生 昨晚突发腹痛，时痛时止，痛时面色青白，大汗淋漓，四肢拘急，右上腹可触及包块，呕吐拒食，便如果酱，诊为肠套叠，欲行手术治疗，家人不允，求为诊治。舌淡红，苔薄，脉紧。 证为气机不畅，肠道不通之肠结一证，然肠主传化，以通为顺，姑拟荡胸汤试之。 代赭石50 瓜蒌仁25 苏子15 芒硝15 1剂 二诊 上药连服3次，全部吐出，此为降逆力差，药不胜病之故，遂以原方加味增量 代赭石75 瓜蒌仁50 莱菔子50 苏子15 芒硝20 服药1次，无变化，2小时又服1次，未足1小时，腹痛如扯，须臾泻下大便如赭石色，肠道报吉。 案例3 孙某，男，53岁 1年多来腹部进行性胀满，按之坚实，用特大号裤带已不能束腰，但肢体并不肿。面色无华，胃纳尚可，每餐能食二两而食后腹胀，大小便如常。 检查：肝大肋下9厘米，剑突下5厘米，质硬，肝掌明显。 超声：多囊肝 多囊肾 诊查 脉沉弦 舌苔黄腻 辨证： 湿热挟瘀结成癥瘕，邪盛正虚，所幸，胃气尚存，犹可攻补兼施 治法： 试拟益气利水，活血化瘀，软坚散结 生黄芪15 炙地龙9 全当归9 桃仁9 红花6 赤白芍各9 炙鳖甲12 夏枯草9 生牡蛎30 泽泻12 生薏仁30 茯苓12 海藻15 京三棱12 鳖甲煎丸12 克 经1年的治疗，肝脏缩小，腹胀缓解。 中医内科学辨证思路 辨证思路 常用组合 肝肾阴虚 肺肾阴虚 气阴两虚 寒湿阻滞 滋补肝肾 补肺滋肾 益气养阴 散寒除湿 肝郁克脾 心脾两虚 气滞血瘀 痰瘀互结 疏肝健脾 健脾养心 理气活血 祛痰化瘀 肝火犯肺 心肾不交 气滞痰阻 气虚血瘀 清肺泻肝 交通心肾 理气化痰 益气活血 肺脾气虚 气血两虚 风痰阻络 阴阳两虚 健脾益肺 益气养血 化痰熄风 滋阴温阳 * * 上海中医药大学附属普陀医院 韩建宏 积聚的定义 积聚又名癥瘕，是以腹内结块，或胀或痛为主要临床特征的一类病证 积: 触之有形，固定不移，痛有定处，病属血分，乃为脏病 聚: 触之无形，聚散无常，痛无定处，病属气分，乃为腑病 聚证包括西医学的胃肠功能紊乱、不完全性肠梗阻等 积证包括肝癌、肝硬化、肝脾肿大、多囊肾以及各类腹腔肿瘤 积聚的历史沿革（一） 积聚的历史沿革（二） 积聚 瘀血凝滞 气机阻滞 积证 聚证 活血 调气 治宜 治宜 转归 病体康复 病情恶化 用药 治法 症状 畏寒肢冷（怕冷） 盗汗、口干、苔