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排便障碍性疾病的诊断与治疗 北京中医药大学东方医院肛肠科 刘仍海 直肠前突 定义 直肠前突是指排便时直肠前壁和阴道后壁突入阴道，导致排便障碍的一种疾病。属中医 “便秘” “大便难”范畴。好发于中老年女性。 病因病理 目前发病原因不明确，病变主要与直肠阴道局部解剖结构异常有关，即由于直肠阴道隔薄弱、损伤或缺损，导致直肠前壁突入阴道内，引起粪便滞留其突入的囊腔内，直肠内压力的下降不足以引起括约肌松弛，从而使大便排出困难。 症状特点 长期排便困难病史，发病以高年经产妇多见，有产伤史。 排便困难，直肠内下坠感，便次增多，无论什么性状均有排便困难，排便不尽感，严重者需手助排便，可合并尿失禁，性交痛等。 专科检查 视诊直肠前突无阳性体征，但可并发外痔等肛门疾病； 直肠指诊触及直肠前壁圆形突向阴道的薄弱区，用力排粪时更加明显，指尖感觉肠壁肌张力减退，指诊结束时肠壁复原缓慢或不能复原。 肛门镜检查虽然对直肠前突诊断无太大意义，但可了解有无伴发疾病存在，如直肠黏膜内脱垂、痔、直肠炎症性病变等。 分度 按照前突程度分为轻、中、重三度 轻度直肠前突深度　0.6－1.5cm 中度直肠前突深度　1.6－3.0cm 重度直肠前突深度　3.1cm以上 排粪造影 可见直肠前壁向前突出，钡剂潴留，前突的形态多囊袋状、鹅头角状或土丘状，边缘光滑，如前突深度超过2cm，其囊袋内多有钡剂嵌留，如合并耻骨直肠肌病变，则多呈鹅征。 可行动态MR排粪造影。 诊断要点 排便困难，排便费力，每次排便时间明显延长，伴有肛门坠胀及便意不尽感。 肛门指检示直肠前下方可触及明显凹陷。 排粪造影示直肠下段呈囊袋状突向前方。 中医辨证治疗 脾虚气陷：健脾补气升阳-黄芪汤。 气机阻滞：顺气行滞通便-六磨汤。 气阴两虚：益气养阴通便-八珍汤。 阳虚寒凝：温阳通便-济川煎。 中成药治疗 补中益气丸：每次６克，每日２次。 人参归脾丸：每次１丸，每日２次。 手术治疗 有长期便秘病史及典型的直肠前突临床表现； 长期保守治疗无效,直肠前突15mm以上（美国结直肠外科医师协会指南建议大于40mm）； 结肠运输试验功能正常或轻度延长； 耻骨直肠肌的肌电图检查正常。有以下情况时可考虑手术治疗：1.有长期便秘病史，尤其是排出困难，2. 排粪造影有典型的X线表现，3.经长期保守治疗无效，手助排便。 手术方法-经阴道直肠前突修补术 ◆适应症：中、重度直肠前突伴阴道后壁松弛或脱垂。 ◆操作要点： ①会阴切口 ②分离阴道黏膜 ③剪开阴道后壁 ④分离直肠前突部位的直肠及肛提肌 ⑤修补直肠前突部 ⑥缝合肛提肌 ⑦切除多余的阴道黏膜 ⑧缝合阴道黏膜 ⑨缝合会阴部皮下组织及皮肤 手术方法-经肛门直肠前突修补术 ◆手术适应证：轻、中度的中、低位直肠前突 ◆操作要点： 左仰卧位或折刀位。 显露直肠前壁：用肛门直肠拉钓牵开肛门和直肠的远端，探查直肠阴道隔薄弱部位。 修补直肠阴道隔：根据排粪造影所示直肠前突的宽度和深度，用2号铬制肠线自齿状线上方1cm开始，自下而上缝合直肠阴道隔修补缺损至耻骨联合处止。 手方术法- STARR术 ◆手术适应证：中、重度直肠前突合并直肠黏膜脱垂。 ◆操作要点： 腰麻或硬外麻，折刀位或截石位。 用扩肛器扩肛，置入肛门镜，取出内芯，将肛门镜固定。 于直肠前壁距齿线约7cm层面处，自截石位9～3点(顺时针) 在黏膜下层作半荷包，同法在齿线上约5cm层面、3cm层面处分别作半荷包(上下共3个半荷包)。 用挡板( 压舌板) 从肛门镜外侧紧贴直肠后壁插入直肠挡住直肠后壁, 置入吻合器，将3根荷包线绕吻合器连杆同时收紧打结，自侧孔引出，轻轻拉紧，关闭吻合器，打开保险，启动吻合器切断黏膜并同时吻合，取出吻合器，检查吻合口，有活动性出血点用可吸收线“8”字缝扎止血。 同法在直肠后壁，作３个半荷包，用挡板挡住直肠前壁,置入吻合器，处理同前。 最后剪开并结扎两个吻合口连接处形成的“猫耳朵”状黏膜隆起，检查无出血后，置入排气管，术毕。 其他手术疗法 注射治疗。?? 直肠黏膜点状结扎及胶圈套扎术。 直肠前壁荷包缝合联合内括约肌离断术。?? 结扎注射切开三步组合法。? 经会阴补片植入法。? 经腹腔镜直肠阴道固定术。　 直肠内脱垂 定义 直肠内脱垂是指直肠黏膜层或全层套叠入远端直肠腔或肛管内而未脱出肛门的一种疾病，又称“直肠内套叠”、“隐性直肠脱垂”、“不完全性直肠脱垂”。 病因病理 目前病因及发病机制尚未明确，主要与便秘、腹泻、肌肉松弛、直肠及肛门局部病变等因素有关。 解剖上直肠与周围结构间的固定松弛或直肠的黏膜下层较松弛； 分娩可引起支配盆底横纹肌的阴部神经损伤。 肥胖、高龄、肛门手术或炎症后狭窄等用力排便。 饮食及排便习惯不良致粪便结燥，结肠无力如巨结肠等结肠性便秘也可引起长期用力排便, 而造成继发性盆底变化。