（优质医学）华法林治疗指南(共识).pptVIP

* 非瓣膜病房颤患者发生缺血性卒中的风险与其基线特征密切相关， 在我国现阶段，作为整体策略，仍应首推CHADS2评分，找出高危患者，立即抗凝治疗。特别要加强对基层医生进行这种评分并对高危房颤患者进行抗凝治疗的意识。在抗凝治疗已达到相当水平的医院，有条件地使用CHA2DS2-VASe评分是可行的，但一定要知道使用这一评分的基础和意义。随着我国抗凝治疗率的提高，新抗凝药的进入，可以逐渐转为CHA2DS2 -VASc评分。 * * * 现有证据提示，与仅应用双联抗血小板药物治疗者相比，短期（如4周）加用华法林并不会显著增加出血事件风险 。 * 对于有颅内出血病史的患者，如果有口服华法林的适应证是否能够安全治疗是临床中难以决策的问题。参考国外指南如下建议： 原发性颅内出血主要指高血压脑出血和脑血管淀粉样变性导致的出血，也包括服用抗血小板药物和服用治疗强度范围内的抗凝药物时发生的出血。不包括那些存在颅内血管畸形或肿瘤的患者，也不包括抗凝治疗过量导致出血的患者。 * 在接受冠脉介入治疗的患者中，大约有5-10％长期服用华法林。 * 研究结果显示新型口服抗凝药物疗效至少不劣于华法林，而严重出血性并发症（特别是颅内出血）的风险低于华法林。新型口服抗凝药物无需常规监测凝血功能，更便于患者长期治疗。然而，此类药物上市时间尚短，仍需加强上市后安全性监测并积累临床应用经验，例如，老年人和肾功能不全患者的剂量，与抗血小板药物的联合使用等等。此外，尚无针对新型口服抗凝剂的拮抗药物 。 高INR或出血治疗策略 （一） * 高INR或出血治疗策略 （一） 服用华法林出现轻微出血而INR在目标范围内时，不必立即停药或减量，应寻找原因并加强监测。 当患者发生出血并发症，但同时又需要抗凝治疗来预防栓塞时，长期治疗非常困难。可以考虑（1）找出并治疗出血的原因；（2）是否可以降低抗凝强度。 * 三、口服抗凝治疗的临床应用 * １、静脉血栓栓塞-预防 深静脉血栓形成和肺血栓栓塞症的预防一般采用起效快、半衰期短的静脉或皮下注射抗凝药物，有些需要长期预防性治疗时（骨科关节置换术后）可以考虑用华法林与肝素或低分子肝素重叠后长期替代。 * １、静脉血栓栓塞–治疗 应采用静脉抗凝药物，包括普通肝素、低分子肝素或璜达肝癸钠，并于第2天开始给予华法林重叠使用，直至INR达到目标值并稳定2天以上。 通常VTE患者急性期后华法林抗凝至少要3个月，如果静脉血栓栓塞症的原因不清楚或者危险因素不能消除，则应该考虑长期抗凝治疗。 * １、静脉血栓栓塞–治疗 VTE的发生为外科手术或一过性因素所致，推荐抗凝3个月。 首次发生的VTE，如果出血危险高，也建议抗凝治疗3个月。复发的VTE，出血危险高的患者，抗凝治疗3个月；出血危险不高，长期抗凝。 首次发生的没有原因的VTE，出血危险不高，应长期抗凝。 VTE合并活动性肿瘤的患者，出血危险不高，应长期抗凝。 有血栓形成倾向和复发的患者抗凝治疗时间也应该延长。 所有慢性血栓栓塞性肺动脉高压(CTPH) 患者，应华法林终生治疗。 * 2、心脏瓣膜病 需要华法林抗凝的情况： 风湿性二尖瓣病合并窦性心律的患者，如左心房大于55mm或已经发现左心房血栓的患者。 风湿性二尖瓣病合并心房颤动的患者或发生过栓塞的患者。 原因不明的卒中合并卵圆口未闭或房间隔膜部瘤，如服用阿司匹林卒中复发的患者。 植入人工生物瓣膜的患者，二尖瓣尖瓣置换术后建议服用华法林3个月。 * 2、心脏瓣膜病 植入人工机械瓣膜的患者，根据不同类型的人工瓣膜以及伴随血栓栓塞的危险来进行抗凝。主动脉瓣置换术后INR目标为2.0－3.0，而二尖瓣置换术后建议INR目标为2.5－3.5，植入两个瓣膜的患者，建议INR目标为2.5－3.5。 植入人工瓣膜发生感染性心内膜炎的患者，应该首先停用华法林，待确认患者病情稳定、无禁忌症和神经系统并发症后，可以重新开始华法林治疗。 * 3、非瓣膜性房颤 应评估其获益风险比，当预防血栓栓塞事件的获益超过出血性并发症的风险时方可启动抗凝治疗。 根据基线特征对患者进行危险分层是制定正确的抗凝治疗策略的基础。目前CHADS2评分系统是临床应用最为广泛的评估工具。若无禁忌证，所有CHADS2评分≥2分的房颤患者均应进行长期口服华法林。若非瓣膜病房颤患者CHADS2评分