损伤控制性复苏68页文档.ppt

? 重要的是医师应有全局观点，审时度势， 果断决策，切不可强求“毕其功于一役”， 直到致死三联征全部出现，已是无力回天 损伤控制策略的实施方法 ? 损伤控制手术分三个阶段： ? 救命手术 ? ICU 复苏 ? 计划性再手术 包括 3 个方面 1. 控制出血 （ Control haemorrhage ）可采用填塞 / 结扎 / 侧 壁修补 / 血管腔外气囊压迫 / 血管栓塞 / 暂时性腔内转流 等简单有效 方法 2. 控制污染 （ Prevention contatmination ）快速修补 / 残端 封闭 / 简单结扎 / 置管引流等 3. 避免进一步损伤和快速关腹 （ Avoid further injury ）用巾 钳 / 单层皮肤缝合 / 人工材料 / 真空包裹技术，突出强调 有效、快速和简单 ? 包括复温（电热毯 / 暖水袋 / 空调 / 热湿水腹腔灌 洗 / 加热输液装置）、 ? 纠正凝血障碍（血小板 / 凝血因子 / 纤维蛋白原）、 呼吸机通气支持、 ? 纠正酸中毒（扩容 / 吸氧 / 血管活性物质 / 碱性药 物） ? 及全面体检避免漏诊。 ICU 复苏 ? （取出填塞 / 全面探查 / 解剖重建） ? 其中关于救命手术的时间和计划性再手术 时机的把握是损伤控制策略成功的关键 第一次救命手术后 24 ～ 48h 是实施第二次手术的最佳时机 ? 若拖延过久，病情将更趋恶化：全身炎症反应综合 征加重，可能出现 MODS ，感染发生的机会急剧升 高，都会对预后产生负面影响。在两次手术之间和 确定性手术之后，还要严密观察，警惕出现腹腔间 隔综合征，并使用抗菌药物防治感染。 损伤控制性液体复苏 ? 基于一个重要发现 : 创伤病人的凝血指标异常和大 量输血与病死率相关 ? Como 等收治创伤病人时发现 , 接受 10 个单位以上 浓缩红细胞 ( PRBC) , 病死率高达 39%; 而接受 PRBC 0 ～ 4 个单位的创伤病人 , 病死率仅为 0.6% ? 部分病人的凝血机制异常是继发于传统的液体复苏 ? 在院前急救时 , 这些病人可能就输注了大量的晶体 液如生理盐水、林格液。 ? 入院后也仅仅输入 PRBC, 少量的血浆 , 极少输注血小 板与凝血因子 , 因此就导致了血液中凝血因子的稀 释与缺乏 , 最终导致凝血机制的异常。 ? 传统的液体复苏强调维持血压与尿量及纠正代谢异常 ; ? 创伤病人在经历院前急救、急诊室、手术室和 ICU 的液体治 疗时 , 没有将凝血机制异常的防治与液体治疗相结合 ; ? 新一代的临床医生接受的教育是不要使用血浆作为复苏液体 ? 不可否认 , 传统的液本复苏计划对大部分没有休克与凝血机制 异常的病人仍是有效的 , 但对约占创伤病人 10% 的严重创伤病 人、伴休克或凝血机制异常的病人 , 也是一批可以避免死亡的 病人 , 血浆可能是当前最理想的复苏液体。 损伤控制性复苏的基本原则 ? 迅速识别具有凝血机制异常风险的病人 ? 通过液体复苏纠正凝血异常、低体温和代谢性酸中毒。 ? 低体温是导致创伤病人死亡的独立因素 , 近年来是创伤病 人早期救治的重点。 ? 无论是平时急救还是野战环境 , 均有大量的保温器械与措 施 损伤控制性体液复苏的具体步骤 ? 一般为两步 : 首先 , 以维持收缩压在 90mmHg ( 1mmHg = 01133kPa) 左右为目的 , 防止血压过高 , 引起再次出血。 ? 其次 , 以血浆为主要复苏液体恢复血管内容量 , 至少按与 PRBC 1 ∶ 1 或 1 ∶ 2 的比例给予血浆。 ? 在同等创伤病人 , 这一比例较传统复苏方法能显著降低 病死率。必要时 , 还可给予重组Ⅶ a 。 ? 对于需要持续复苏的重症病人 , 可通知血库启动“大量输 血程序”。即按血浆、 PRBC 、血小板各 6 个单位和 10 单位 冷沉淀配血送至手术室进行液体复苏。 ? 最大程度地减少晶体液的输入 , 仅使用晶体液配制必要的 急救药物或将其作为输血液制品期间保持管道通畅的过渡 液。 ? 脓毒症休克的损伤控制性复苏除了包括液体 复苏外 , 血管活性药物的使用可能也是一项重 要的损伤控制性措施 , 是防止过度输注晶体液 并进而引起凝血机制障碍的有力措施 ? 心中有数 case ? 患者女性， 35 岁，顺产后 5 小时产后出血不 止，考虑羊水栓塞，导致失血性休克、 DIC ， 血色素 32g/L ，切除子宫后仍不能止血 ? 集全院力量进行抢救 ? 输入液体超过 1 万，术中失血 6000ml