实验动物使用许可证年检申请表.pdfVIP

实验动物使用许可证年检申请表 （2017 ）年度 填报单位（法人单位公章） ： 填报日期： 河南省科学技术厅 印制 单 位 名 称 许 可 证 编 号 法定代表人 邮政编码 设 施 地 点 联 系 人 联系 固定： 适 用 范 围 电话 手机： 现有从业人员总数： 名；其中，实验人员： 名；饲养人员： 名； 概 从 其他人员： 名；参加过省级培训 名。 况 业 高级职称： 名；中级职称： 名；初级职称： 名；其他 名。 人 培 培训次数 培训考核内容 参加人数 训 员 内部 情 情 况 外部 况 年度体检日期人数和结果 是否运行（ 选项后划 √） 是（ ） 否 （ ） 开始运行时间 本年度运行时数 （天） 维持费用（元） 年耗电量 （KW） 设 环境自检次数 环境委托检测次数 施 总面积 屏障设施 IVC 设施 运 2 行 设施面积（ m ） 普通设施 辅助设施 其它设施 情 况 2017 年仪器设备总值（万元） 若运行不正常，请说明原因。 注： 1、单位名称、许可证编号、设施地点、适用范围、法定代表人应与 “许可证 ”内 容一致，如有变化，须同时办理变更手续； 2、每一个 “许可证 ”，应分别填写年检申请表，所填内容为年检期的情况； 3、表格须全部填写，不得留有空格，表格不够使用时，可另加附页。 使用动物名称及品系 级 别 动物来源 使用量(只/年) 动 物 使 用 使 情 用 单 况 位 情 购买动物时，是否索取实验动物质量合格证明（选项后划 √） 况 是（ ） 否（ ） 饲 使用饲料名称 级 别 饲料来源 使用量(kg/年) 料