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肺癌个案护理查房 外九区 张燕 查房目的 1. 通过本次查房提高大家对肺癌的 认识，以便在临床上更好的开展 护理。 2. 了解肺癌术前、术后的基本知识 。 查房流程 ? 个案病历 ? 护理评估 ? 护理诊断 ? 护理措施 ? 护理评价 ? 床边查看病人 ? 互动 ? 健康教育 ? 护士长做查房小结 个案病例 姓名： 陈旭凤 性别： 女 年龄： 48 岁 床号： 30 住院号： 201537697 入院诊断： 左下肺结节 个案病例 主诉： 检查发现左下肺叶结节四年，要求住院手术 个人史： 患者无长期外地居留史，无有毒有害物质接触 史，生活规律，否认有长期吸烟及饮酒史 既往史： 患者无“糖尿病”、“冠心病”等慢性病史， 无“肝炎、伤寒、结核”等传染病史，无输血史、外伤 史、精神病史、过敏史，预防接种按计划进行 。 现病史 患者因四年前反复咳嗽在我院门诊就诊，当 时查胸部 CT 提示左肺下叶结节，支气管舒张 试验阳性，今为求手术治疗要求入院，测 T:36.2℃， P:80 次／分， R:20 次／分， BP:130 ／ 68mmHg ，胸部 CT 示：左下肺结节。 完善相关检查于 2015 年 12-08 日在全麻下 VATS 下开胸探查术，术后安返病房，现术后 第 2 天，遵医嘱予以二级护理，半流，补液， 抗炎，化痰等治疗，现切口敷料外观干燥， 胸腔闭式引流管和保留导尿管均通畅。 护理评估 ? 术前评估 : 1. 一般评估：病人无家族史、无其他恶性肿瘤、无 过敏史、。营养尚可，无口腔粘膜破损。 2. 症状体征评估：自诉无明显畏寒、发热，无明显 咳嗽、气促及胸痛、呼吸困难，无咯血表现，无 明显声音嘶哑、吞咽困难。 3. 心理评估 : 病人有焦虑悲观的心理，有巨大心理 压力，对疾病的认知不够。 4. 辅助检查： CT 提示；右下肺团块状病变 护理评估 ? 术后评估 1 . 手术情况：手术顺利 2. 生命体征平稳 3. 伤口和管道：切口敷料干燥，引流管通畅。 4. 心理状况和认知程度 （ 1 ）无不良心理反应，自我感觉无不适 （ 2 ）掌握饮食调理，可以进一些半流质饮食：米汤 （ 3 ）能配合各种治疗护理，能够理解出院后的继续治疗 。 护理诊断 ? 疼痛 ：与疾病、手术创伤有关 ? 清理呼吸道无效 ：与痰液粘稠，不易咳出有关 ? 有体液不足的危险 ： 与禁食、胃肠减压有关 ? 有引流效能降低可能 ：与引流管滑脱、扭曲、受压 有关 ? 有皮肤完整性受损的危险 ：与术后长期卧床及留置 多根管道等有关 ? 焦虑 : 与环境陌生及担心疾病预后有关 ? 舒适状态的改变 ：与管道牵制有关 ? 潜在并发症 ：出血、感染、胆瘘、胰瘘、多器官功能 障碍或衰竭 护理目标 ? 病人保持呼吸通畅，血氧饱和度正常。 ? 病人学会有效咳嗽、拍背的方法，痰液能 够咳出。 ? 病人维持最佳的营养状态：体重增加或下 降很少，摄入最够的能量，皮肤弹性好。 ? 病人适应新环境，主诉焦虑感减轻或消失 。 ? 患者了解疾病相关知识及治疗方案。 ? 在治疗期间，避免并发症的发生。 护理措施 ? 术前护理 ? 术后护理 术前护理 1. 心理护理 ：与患者沟通并讲解手术展开情况和效果，根据病人的 情况，耐心疏导、关心病人、解除患者的思想顾虑。 2. 营养支持 ：鼓励病人多进食一些高蛋白，高维生素，高热量的流 质或半流质食物。 3. 保持口腔清洁 : 让病人早晚刷牙，减少口腔细菌感染。 术前护理 4. 呼吸道准备 ：指导做有效咳嗽和深呼吸练习每日两次，练习爬楼 梯。 5. 皮肤准备 ：术晨予以备皮准备。 6. 胃肠道准备 :12h 禁食禁水。术晨置尿管。 7. 术前抽血交叉 ，做交叉配血。 8. 功能锻炼 ：床上练习大小便。 术后护理措施：一、疼痛 1. 协助患者取舒适体位，指导其有节律的深呼吸 2. 观察疼痛的程度、性质，及时告知医生，遵医 嘱使用止痛药，观察镇痛效果 3. 控制感染，遵医嘱及时合理应用抗菌药 4. 安慰病人，了解引起不适的原因及不适的程度 二、清理呼吸道无效 1. 遵医嘱予氧气吸入，保持呼吸道通畅。 2. 保持合适的温湿度，温度： 18-22 度，湿度： 50