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学习资料 给药错误的原因分析及整改措施 2017 年 10 月 28 日下午 15:35 患者赵文诉伤口疼痛，医生医嘱开立 NS100ml+ 地佐辛 15mg 静脉滴注， 责任护士刘艳艳在转抄医嘱时把患者名字改成 14 床朱建文， 给病人静滴时 未核对病人身份， 查对不到位， 病人家属发现后告知护士李亚楠， 李亚楠查对医嘱后把病人 名字更改过来，并做好解释。 制度 人员 低年资护士风 查对制度落 险意识不足 实不到位 处理问题能力差 更换液体患者配 合度不足 护士因素 护士长管理不到位 给药制度落实不到位 护士责任心不强 一 未严格执行身份识别 ． 制度 给 药 错 误 操作过程未做好 原 解释工作 审核病人身份方法 因 欠准确 分 析 加床指示不到位 违反操作规程， 更换 加床过多，易 液体未携带治疗单 致错乱 病区弹性排版不到位 病房环境嘈杂 人力资源相对不足 未严格执行 三查七对 环境 流程 其他 精品文档 学习资料 二． 改进措施 1.严格执行查对制度：查