挤压综合征-2016年.pptVIP

挤压综合征急性肾损伤诊治专家共识; 作为医生，最愉快的是 成功救治危重病人后的成就感!;;概 念; 挤压伤 人体任何一个部位受到挤压，使组织结构的连续性受到破坏均为挤压伤，如胸部受到挤压，产生肋骨骨折和肺挫伤，在产科，当婴儿出生时头颅被产钳夹伤等。; 骨筋膜室综合征 即由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜形成的骨筋膜室内的肌肉和 神经因急性缺血而产生的一系列早期症状和体征。常见原因为骨筋 膜室内容物体积骤增和骨筋膜室容积骤减，最常发生于小腿和前臂。 进一步发展可以导致肌肉和神经的坏死,发生Volkmann挛缩。; 挤压伤和挤压综合征是一个过程的不同阶段，既有内在联系，又有本质的区别。 挤压伤— 局部损伤，预后较佳。 挤压综合症—合并全身症状，死亡率较高。 ;关系二：挤压综合征与骨筋膜室综合征;挤压综合征-战争期间病死率; 地震后挤压综合征病死率，仅次于直接损伤，高居第2位 地震灾害中大约有3%-20%的挤压伤患者会出现挤压综合征，而在多层建筑物坍塌所致伤害的幸存者发病率更高达40%。导致急性肾损伤病死率约20%;;挤压综合征-病因;JIN Feng shuo, LIANG Pei he,Occurrence and treatment of crush injury and crush syndome，J Trauma Surg,2010,Vol.12,No.2;;肌肉坏死;;;全身表现 头晕，胸闷，腹胀等症状。严重者心悸，甚至发生面色苍白、四肢厥冷 主要特征表现如下 ： 休克、低血压 肌红蛋白尿： 高血钾症：同时伴有高血磷、高血镁及低血钙，可以加重血钾对心肌抑制和毒性作用 酸中毒和氮质血症 ;全身表现;肌红蛋白尿： 发现肌红蛋白尿是诊断挤压综合征的一个重要依据,也是与单纯创伤 后AKI的重要区别点。患者在伤肢解除压力后24小时内，出现棕红色或 褐色尿，或自述“血尿”，就应考虑为肌红蛋白尿。;尿 量： 早期尿量明显减少（每日少于400ml为少尿），尿比重升高，尿液呈酸性。如没有并发高钾血症、氮质血症或其他严重并发症，约一周左右进入多尿期，尿比重下降，最后固定在1.010左右。挤压部位发生感染、坏疽，或全身感染时，已进入多尿期的病人可复转到少尿 期，或不出现多尿期。 ;高钾血症及心脏问题： 挤压综合征因有大量肌肉坏死而血中释出大量的钾，加上肾功能衰竭排钾困难，在少尿期，血钾可以每日2mmol/L的速度上升。高血钾所致严重心律紊乱和心肌中毒死亡。高血钾同时伴有高血磷，高血镁及低血钙症，可以加重对心肌抑制和毒性作用。因此，有时测定血钾浓度并不甚高(5mmol/L)，也会造成严重的心脏功能紊乱 。 ;酸中毒及氮质血症： 肌肉缺血坏死以后，有大量磷酸根，硫酸根等酸性物质释出，使体液PH降低，致代谢性酸中毒。严重创伤后组织代谢分解旺盛，大量中间代谢产物积聚体内，非蛋白氮、尿素氮迅速增高，出现急性肾功能不全。因此，临床上可有神志不清，呼吸深大，烦躁烦渴，恶心等酸中毒、尿毒症的一系列表现，此时应了解血中二氧化碳结合力，非蛋白氮与尿素氮的变化情况，详细记录每日入量和尿量，经常测尿比重，若尿比重低于1.015以下时，是诊断的重要指标。 ;高血磷、低血钙： 肾功能障碍时磷不能经肾脏排除，60~80%的磷转经肠道排除。肠道内磷和钙结合成难溶性磷酸钙，影响钙的吸收，出现低钙血症。临床表现为肌肉抽搐。低钙血症还可加重高血钾对心肌的毒性作用。 ;挤压综合征-实验室动态观察;挤压综合征-实验室动态观察;挤压综合征-诊断标准;挤压综合征-AKI诊断;;挤压综合征早期救治;晶体液成分比较--众里寻它千百度！;关于碱化尿液;后方医院的综合治疗是减少伤残和病死率的关键环节！;挤压综合征综合治疗--骨筋膜综合征;缺血性肌挛 缩;濒临缺血性肌挛缩 疼痛 指或趾呈屈曲状态 患肢皮肤略红，温度稍高 肢体远端的脉搏正常;切开减压的指征： 疼痛（性质：持续性疼痛、进行性加剧） 被动牵拉痛阳性 感觉异常 肢体进行性肿胀，局部皮肤张力显著增加 肌红蛋白尿 肢体远端循环障碍 筋膜室内压＞30mmHg或者比舒张压低20~45mmHg;1995年阪神地震、1999年Marmara地震和2003年Bingol地震的回顾性研究都显示，筋膜腔切开与截肢比例升高、脓毒症的发生率及死亡率相关 原因可能是灾难环境下盲目进行筋膜腔切开减压易导致感染，同时毛细血管壁弹性丧失，可出现难以控制的渗出或出血、凝血恶化等情况。所以，筋膜腔切开术应果断而慎重进行，如施行则应注意加强抗感染治疗;Dhawan等建议当绝对间室压力值为30-45mmHg 时应当进行筋膜切开术。但有研究发现此标准过于