201908症状学4-咯血诊断学.pdf

检体诊断学 — 常见症状 ：咯血 1 学习目标 掌握咯血的病因和发生机制 掌握咯血的临床表现 了解咯血伴随症状的临床意义 病例分析 患者：孙X ，女 ，65岁 主诉：咳嗽、咳痰伴咯血1月 ，加重伴胸痛3天 1月前无明显诱因出现咳嗽 ，咳黄脓痰 ，咳痰在晨起、 傍晚和就寝时最多 ，无胸闷、憋喘 ，无发热 ，无消瘦、 盗汗 ，咳嗽同时出现咯血 ，为暗红色血凝块 ，共3次 ， 量约30毫升 ，自服消炎药物治疗 （具体不详 ）后咳 嗽咳痰稍减轻 ，未再咯血。 病例分析 3天前患者活动后再次出现咯血 ，为新鲜血液 ，量较前 增多 ，约100ml ，伴右侧阵发性胸痛 ，无肩背部放射痛 ，无发热 ，无寒战 ，无胸闷、憋气。 既往有 “支气管炎”病史30余年 ，未规律治疗；高血 压病史2年余 ，血压最高达170/90mmHg ，平素服用 “利血平”治疗 ，母亲有 “肺结核”病史。 体格检查：T 36.4℃ P 68 次/ 分 R 19次/ 分 Bp 153/97mmHg 老年女性 ，神志清 ，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出 血点 ，浅表淋巴结未触及肿大 ，巩膜无黄染 ，睑结膜 无苍白 ，甲状腺无肿大 ，无颈静脉怒张 ，双肺呼吸音 粗 ，右肺有固定性、持久不变的湿啰音 ，心界不大 ， 心律齐 ，心率68次/分 ，律规整 ，腹部平软 ，无明显 压痛、反跳痛 ，肝脾肋下未及。可见杵状指 （趾 ）， 双下肢无水肿。 实验室及辅助检查： 9 血常规：WBC:9.67×10 /L ，N 75% ，Hg:135 9 g/L ，PLT: 260×10 /L 凝血常规未见异常 胸部CT ：双下肺支气管扩张、右肺部感染表现 问题：该患者咯血原因是什么？ 目前的诊断及依据是什么？ 咯血的概念 喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，经口排出， 称为咯血。 可痰中带血，大咯血易窒息。 病因和发生机制 支气管疾病 ：支气管扩张、支气管肺癌、支气管内膜结 核、慢支。 肺部疾病 ：肺结核、肺炎、肺脓肿。 心血管系统疾病 ：二尖瓣狭窄、肺动脉高压。 其他 ：如血液病、急性传染病、风湿性疾病、支气管子 宫内膜异位症等。 临床表现  年龄 ： 青壮年咯血，常见于肺结核、支气管扩张、二尖瓣狭窄。 40岁以上且长期吸烟者咯血应警惕支气管肺癌的可能。  咯血量：  100ml/日为少量，100-500ml/日为中量，500ml/ 日为大量。 大咯血见于空洞型肺结核、支气管扩张、慢性肺脓肿。 临床表现  颜色和性状： 鲜红色：见于肺结核、支扩、肺脓肿 铁锈色：可见于典型的肺炎球菌肺炎 砖红色胶冻样：见于克雷伯杆菌肺炎 暗红色：见于二尖瓣狭窄 粉红色泡沫：左心衰 粘稠暗红色：肺栓塞 咯血与呕血的鉴别诊断 伴随症状（1 ） 发热 ：见于肺结核、肺炎、肺脓肿等。 胸痛 ：见于肺炎球菌肺炎、肺结核、肺栓塞、支气管肺癌 等。 呛咳 ：见于支气管肺癌、支原体肺炎等。 脓痰 ：见于支气管扩张、肺脓肿、空洞型肺结核继发细菌 感染等。 伴随症状（2 ） 皮肤黏膜出血 ：见于血液病、风湿病及肺出血型钩端螺旋 体病等。 杵状指 ：见于支气管扩张、肺脓肿、支气管肺癌等。 黄疸 ：须注意钩端螺旋体病、肺炎球菌肺炎、肺栓塞等。 回到病例—案例解析 “老年患者，支气管炎病史30余年，近1月出现咳嗽、 咳黄痰伴咯血，“首先考虑是慢性支气管炎及反复发作 形成的支气管扩张或肺脓肿的可能； “右肺有固定性、持续型湿啰音，可见杵状指（趾）“ 是支气管扩张的典型查体所见； “血小板及凝血常规均正常”排除血小板疾病和凝血功 能障碍引起的出血 ；胸部CT有助于支气管扩张合并