（精选课件）精神科病历书写.pptVIP

不合作患者精检书写示范 动作和行为：在病房内多躺于床上，有时抬头看着天花板，有时低头似乎沉思，对治疗不配合，态度违拗，不与周围病友交往，未表现出明显自杀、伤人、毁物、木僵行为。 * 辅助检查 辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。包括以下三类： 1）实验室检查：三大常规、生化等 2）物理检查：脑电地形图、CT、MRI等 3）心理测量（评定量表） * 初步诊断及拟诊讨论 初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病大例应列出可能性较的诊断。 拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断): 根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据（根据ICD-10书写）；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。 * 鉴别诊断参考模板 1、诊断精神分裂症的患者如存在幻觉、妄想，应与脑器质性精神障碍、躯体疾病所致精神障碍、精神活性物质所致精神障碍、偏执性精神病等相鉴别； 2、如表现为急性起病的言语、运动性兴奋的短暂精神病性障碍，应与躁狂发作相鉴别，要考虑情感反应的协调性；如诊断为躁狂发作，就应与精神分裂症、躯体疾病（如甲亢等）、精神活性物质所致精神障碍相鉴别； * 鉴别诊断参考模板 3、如表现为抑郁情绪、或伴有消极行为、或孤僻懒散的退缩行为等，应与抑郁发作相鉴别，要考虑情感反应的协调性；如诊断为抑郁发作，就应与躯体疾病（如甲低等）、精神分裂症、神经症或神经衰弱相鉴别； 4、酒精所致的精神障碍，如有幻觉，应与精神分裂症相鉴别；如有被害或嫉妒妄想，应与精神分裂症、偏执性精神病相鉴别；如有意识障碍，应与脑血管疾病、头部外伤、代谢障碍、感染中毒等引起的脑器质性疾病所致综合征相鉴别； * 鉴别诊断参考模板 5、如果存在发病诱因就必须与心因性相关疾病相鉴别（如应激相关障碍、癔症等），要描述症状的出现与应激源之间的关联性，或是否有继发性受益等。 6、伴有明显躯体主诉的病人要与躯体疾病、癔症、躯体形式障碍、抑郁情绪进行鉴别。 * 诊疗计划 诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。 具体内容： 1）围绕诊断、鉴别诊断需要开展的检查。 2）简要分析患者的病情特点，进行风险评估，预测疗效及预后。 3）治疗方案：选药依据、药物剂量的滴定、治疗疗程、重点观察事项（如可能出现的副作用）；替代方案；心理治疗及康复计划。 4）护理方面应该注意的事项。 * 日常病程记录 日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。 * 日常病程记录 具体内容 1）主要治疗（包括日治疗剂量及日期），是否合并其他治疗，药物副作用，躯体状况及常规化验（包括特殊检查）。 2）精神症状的动态变化（应与上次病程记录做比较），要求既有具体内容，又要有分析和评论，并提出治疗方面的意见。 * 日常病程记录 具体内容 3）合并躯体疾病的治疗情况及病情变化。 4）上级医生的查房意见及会诊情况。 5）病案讨论，记录参加讨论各位医生的发言，特别是不同的意见和上级医师的意见要详细记录。 * 小结——如何写好精神科病历 住院病人的病历是病人的完整记录，要以科学严谨的态度来对待病历书写。 病历书写要求内容完整，实事求是，注意逻辑性，突出重点。文字要简练流畅，生动形象。 精神科病历内容丰富，除了病历书写的常规要求外，还要重视个人史，家族史，精检的书写。 * 小结—— 如何写好精神科病历 书写病历时，病史中有关