（精选课件）标准化病人SP病史采集培训(问诊).pptVIP

谢谢耐心聆听！ * 简述评分功能培训 参考培训课表 * 简述评分功能培训 参考培训课表 * 典型反应： * 典型反应： * 有问有答 答其所问 不问不答 随机应变 用普通话 * 有问有答 答其所问 不问不答 随机应变 用普通话 * 有问有答 答其所问 不问不答 随机应变 用普通话 * 有问有答 答其所问 不问不答 随机应变 用普通话 * 有问有答 答其所问 不问不答 随机应变 用普通话 * 现病史（Present illness） 病史的主体和最重要的部分 记述病人目前所患疾病的全过程 包括疾病开始到本次就诊时整个阶段的发生、发展演变的全过程 对于病人的每一个主要症状做出判断：性质、部位、发生时间、严重程度、时间经过及使症状加重或好转的因素 症状出现后接受过何种医疗处置 * 现病史内容 起病情况 起病缓急 患病时间 发病状态 病因与诱因 * 一般描述方法： 患者于(时间)(诱因)(急缓)+首发症状 例:患者于2009年2月8日饱餐后突感上腹部疼痛… 现病史内容 * 主要症状的特征 出现部位、性质、程度及持续时间 部位：上腹部、右下腹 性质：钝痛、胀痛、刺痛、绞痛、撕裂样 程度：轻度、重度、能否忍受 时间：短暂、阵发或持续 现病史内容 * 主要症状的特征 症状出现、减轻或加重的时间及与生理功能的关系 肺结核多在午后发热 夜间阵发性呼吸困难是左心衰竭的表现 十二指肠溃疡常在餐前痛，进食可缓解 胸膜痛在深呼吸或咳嗽时加重 结肠炎的腹痛可于排便后缓解 现病史内容 * 病情的发展与演变 逐渐加重还是逐渐好转，有无促成因素 有无新的症状出现 伴随症状 腹泻伴呕吐可能为胃肠炎 腹泻伴脓血便、里急后重可能为痢疾 现病史内容 * 诊治经过 何时在何处诊治？ 曾作过那些检查？结果如何？ 曾用过什么药？剂量？疗效如何？ 现病史内容 * 诊治经过 重点了解对治疗有重要意义或安全性 小的用药情况 * 糖尿病病人用降糖药情况 * 感染病人使用抗生素的情况 * 一般情况 患病后的全身表现: 饮食状况 大、小便状况 睡眠状况 精神状况 体重增减情况 * 注意问题 现病史与主诉时间一致、紧扣主诉展开 病史短的要尽量详细 病史长则重点突出、简明扼要避、免流水账 注意记载有鉴别意义的阴性症状 咳嗽、咳痰，但无咯血 上腹部疼痛，不向其他部位放散 * 现病史（主诉：尿急、尿频、尿痛3天） 3天前劳累后出现尿急、尿频、尿痛（一天小便十七八次，有点尿就急着上厕所，憋不住，一次尿又不多，不到平时一半，小便时尿道烧灼样疼痛），无尿道口分泌物，无腰痛，无发热，无盗汗（盗汗指晚上睡觉时头颈部出汗，可湿枕巾）、无尿色改变（无血尿），无尿中泡沫增多，无水肿。2天前，社区医院就诊，查尿常规：白细胞 ＋＋＋，血常规正常，考虑“急性泌尿系统感染”，给予咈哌酸 2片/次、3次/天，不好转。食欲和平时一样，因夜间频繁起夜睡眠不好。 * 现病史 表演要点： 主要阳性或阴性症状（黑体部分）叙述充分； 焦虑； * 既往史（过去史） Past history 既往健康状况 曾经患病情况 外伤手术史 预防接种史 过敏史 * 既往所患疾病及治疗情况 例如：既往有糖尿病2年，规律用口服降糖药物，血糖控制好；对磺胺药过敏（吃药后皮肤红斑）。否认结核病史，否认手术史及输血史。 既往史（过去史） Past history * 个人史（Personal history） 出生及居住地 以简历的形式描述，注意地方性疫源性疾病接触史 个人嗜好 * 个人史（Personal history） 职业状态 过去及现在从事的职业、工种，注意有无职业 致病因素，有无毒物、动物及传染病人接触史 例如：生于河南，10岁来京久居。无烟酒嗜好。教师，带高中毕业班，工作劳累。否认不洁性行为（注意询问的方式）。 * 未婚/何时结婚/离婚 爱人健康情况 女病人生育情况：妊娠、生育次数，有无流产、死胎 25岁结婚，有一子，夫儿体健