《外科学总论》总结资料：围手术期.docVIP

第十六章 围手术期处理 丁克锋 第一部分：术前准备（全面检查病人，明确诊断；调整和纠正患者的生理、心理状况） 第二部分：术后处理（常规处理；并发症的治疗） 术前准备【原则：Strive for the best but prepared for the worse】 目的：使患者更安全的耐受手术 通过： 1全面检查病人，明确诊断【诊断包括： 疾病本身，相伴疾病】 明确诊断、明确手术类别 择期手术：可以术前充分准备的手术（胃溃疡？、疝、下肢静脉曲张、胆结石、良性肿瘤等疾病的大部分）。 限期手术：在限定的时间内完成术前准备（恶性肿瘤）。 急症手术：在尽短时间内作好必要和重要的准备，手术抢救生命（消化道穿孔、肝脾破裂、肠梗阻、急性化脓胆管炎等） 2、调整和纠正患者的生理、心理状况 了解患者的全身情况 提高患者的手术耐受力（耐受力良好、耐受力不良【很少使用这两个名词】） 补充：医务人员的生理和心理状况 家属 心理准备：信任度 生理准备： 适应性锻炼：体位、咳嗽、吸烟 备血、纠正水电解质平衡 预防感染：抗菌素的正确使用，不滥用 胃肠道的准备：12小时禁食、4小时禁水；上消化道、下消化道；胃肠减压【胃管】 营养、能量准备 其他 特殊准备： 营养不良和免疫功能低下 高血压：一般160/100mmHg以下，可不作特殊准备。术前应适当用药物控制血压，但并不要求降至正常 心血管病：CRIS指数，心衰（择期手术1月后）；急性心肌梗死病人6个月内不作择期手术。有心衰者控制3-4周后才手术。 脑血管病 呼吸功能不全：停烟、控制感染和痉挛、减少分泌 肝病、肾病 肾上腺功能异常：皮质功能、肾上腺肿瘤【长期激素?止血愈合功能差】 糖尿病 手术方案和技术力量的准备： 手术预案：切口、入路、术式 手术时间的选择 手术组；手术者和助手（熟悉预案和手术难度及对应方法；特殊器械准备） 会诊、术前小结【很技巧】 1、有目的的会诊： 2、术前小结 ▲ 有法律意义时 ▲ 诊断和依据 ▲ 治疗意见有分歧时 ▲ 手术指征 ▲ 手术风险极大时 ▲ 手术方案 ▲ 患者有其他疾病 ▲ 术前准备 ▲ 常规麻醉科会诊 ▲ 术中风险和措施 ▲ 术后并发症和措施 ▲ 手术日期和手术者 术前谈话和签字 手术的必要性 手术的方案（可选择性） 手术危险性、并发症 可能的多种结果 全面准确、有可操作性、可调整性 第二节 术后处理 目的：防治并发症，促进患者早日康复 ⑴监护 ⑵卧位和活动： ①早期活动有助于改善全身血液循环、促进切口愈合 ②减少因下肢静脉淤血而引起的血栓形成 ③鼓励病人深呼吸及咳嗽，有利于增加肺活量，减少肺部并发症 ④早活动还有利于肠道和膀胱功能的恢复，减少腹胀和尿潴留的发生 ⑶饮食和补液：胸、腹部手术或危重病人应禁食至胃肠道功能恢复正常时，标志是肛门排气。 ⑷引流的管理： 引流的目的：引流残液、积液、渗液、积气等 观察病情变化 引流种类：引流片；引流管 ⑸拆线和切口愈合 切口分类： 清洁切口（Ⅰ）：指无菌切口，如甲状腺大部切除、疝修手术等 可能污染切口（Ⅱ）：指手术时可能带有污染的缝合切口，如胃大部切除、胆囊切除术等；皮肤不易彻底消毒的部位，经过清创缝合、新缝合的切口6小时内又再度切开者 污染切口（Ⅲ）：指邻近感染区域或组织直接暴露于感染物的切口，如穿孔阑尾的切除术、肠梗阻肠坏死的手术等 愈合分级： 甲：优良愈合，没有不良反应的初期愈合 乙：有炎症，如红肿、硬结、血肿、积液等，未化脓 丙：化脓，需切开引流 应按上述方法对切口愈合情况做出记录，如甲状腺大部切除术后愈合优良，记为“I/甲”；胃大部切除术后切口血肿，记为“II/乙” 拆线方法： 彻底消毒，皮外线部分不经过皮内 全部拆线；间隔拆线 拆线时间：根据患者的年龄、营养状况调整 头面颈：4-5天；下腹会阴：6-7天；胸、上腹、臀： 7-9天； 四肢：10-12天（关节处还需延长一些）；减张缝线：14天。 （6）对术后多种不适的处理： 1、疼痛：安全的镇痛 2、发热：手术反应；感染；致热原；脱水等 24小时内发热 38℃ 38.6 ℃ 感染的来源，检查手段 3、恶心呕吐、腹胀：麻醉反应、消化道 4、呃逆：神经中枢或膈肌受刺激 5、尿潴留：原因、表现、处理 第三节 术后并发症的处理 1、术后出血： 心率、血压、引流、尿量、中心静脉压等（5个指标衡量） 原因：术中止血不完善 渗血未完全控制 原痉挛的小血管断端舒张、电凝焦痂脱落 凝血功能障碍 预防为主：术中彻底止血！止血药？NO! 2、切