急性胰腺炎 液体复苏 潘道林ppt参考课件.ppt

回顾 液体复苏目的 迅速恢复有效循环血量 维持血液携带氧的功能 改善微循环及脏器灌注-防治坏死 减轻全身性炎症反应综合征（SIRS） 减少多脏器功能不全综合征（MODS） * 回顾 液体 复苏 Who？ 急性胰腺炎？是否存在并发症？ How？ 补液量多少？补液速度多快？需要中心静脉置管？ When？ 即刻复苏 or 延迟复苏？何时结束？ what？ 晶体液 or 胶体液？等渗液 or 高渗液？ 那么液体复苏到底该怎么实施呢？ * 评估 * 1 参考指标 2 病史和体格检查 * 病史及体格检查：四肢冰冷（血管收缩）；毛细血管再充盈时间延长；心动过速；呼吸频率（低灌注时加快）；代谢性酸中毒；低血压；尿量减少；意识状态恶化 心率≥120次/min 尿量≤0.5ml/（Kg.h） 血浆乳酸≥4mmol/L HCT≥44% MAP≤60mmHg 有三项达标可诊断重症血容量不足 * CVP 定义：中心静脉压(CVP)是接近右心房处上、下腔静脉的压力,可反映右房压力及右心功能。 受心血管顺应性、胸腔压力和心肌收缩力等因素的影响,这些因素在病理状态下足以影响对容量的准确判断 CVP不作为AP病人初期有效容量的评判指标！ * 病史及体格检查：四肢冰冷（血管收缩）；毛细血管再充盈时间延长；心动过速；呼吸频率（低灌注时加快）；代谢性酸中毒；低血压；尿量减少；意识状态恶化 确定 心率≥120次/min 尿量≤0.5ml/（Kg.h） 血浆乳酸≥4mmol/L HCT≥44% MAP≤60mmHg 有三项达标可诊断重症血容量不足 * 液体量不足程度 鉴别诊断并判断是否合并其他疾病（如心血管、肾脏疾病） * 积极液体复苏 * 生理盐水 林格氏液 高渗盐液 贺斯万汶 (羟乙基淀粉) 明胶 右旋糖酐 晶 体 全血 红细胞 血浆 血及血制品 胶体 天然胶体 人工胶体 白蛋白 常见的复苏液体 减少了SIRS发生率 * 250-500ml/h 等张晶体液（除存在心血管及肾病） ACG指南 液体量 BUN下降前速度 监测指标 BUN下降后速度 急诊 20 mL/kg 3 mL · kg-1 · h-1 BUN 1.5 mL · kg-1 · h-1 Clinical Management of Patients With Acute Pancreatitis 中一项前瞻性随机对照试验表明———此方法安全可靠。 * 复苏黄金时机：12-24h之内，超过此时间段即使再进行液体复苏，预后也会很差。 研究表明：尽快合理的液体复苏将更加的有利于病情预后，减少胰腺坏死及病死率 复苏停 止时机 HCT、BUN、肌酐——此三项指标已被广泛应用 血容量达标标准 * 心率＜120次/min MAP 65~85mmHg HCT≤35% 尿量≥1mL/（Kg.h） 2项或以上达标作为血容量扩充达标标准，每4h评估1次 * 液体复苏结束 疑问 * 讨论1 急性胰腺炎病人是否需要中心静脉置管？ 监测血容量 便于大量补液 增加感染 对预后无影响 * A Randomized Trial of Protocol-Based Care for Early Septic Shock EGDT需要中心静脉置管 根据病情进行中心静脉置管 * 治疗AP非必要 * 讨论2 是否使用胶体？ 单纯晶体扩容 ACS 肺水肿、脑水肿 ..... O’Marc M．S，Slater H，Goldfarb IW．A prospective，randomized evaluation of intra——abdominal pressures with crystalloid and colloid resuscitation in burn patients[J]．J Trauma，2005，58(5)：101 1—1018. 细胞外液的分布主要靠血浆胶体渗透压 * 讨论2 胶体使用是必要的 更快恢复液体平衡 提高胶体渗透压 减少组织水肿 选择胶体 * 讨论2 理论上天然胶体优于人工胶体 常采用晶体和胶体以2：1——— 1：1的比例进行持续输注 * 羟乙基淀粉 欧盟：禁止使用 我国：SFDA 警示风险 凝血障碍 肾脏损伤 * 讨论3 快速性液体复苏/限制性液体复苏的选择 快速性液体复苏 改善胰腺血流、降低氧耗和增加尿量 目的 实际上 * 快速大量扩容易导致液体潴留，ACS发病机率明显升高 尿量虽然增加，但是容易导致呼吸异常 * 限制性液体复苏 容量扩充 调整体液分布 晶体+胶体 适当控制扩容速率，以血液动力学紊乱缓慢缓解为目标（心率开始减慢、MAP趋于正常)，不追求在短时间内显著缓解血容量缺乏。 “负水平衡” * 血