部抗菌药物临床应用专项整治督查存在问题整改方案.docVIP

院发(2011)门5号 云南省第三人民医院关于印发卫生部 抗菌药物临床应用专项整治督查 存在问题整改方案的通知 院属各科室、杨方凹分院、各社区卫生服务中心(站)： 为进一步加强抗菌药物临床应用管理，促进抗菌药物合理 应用，有效控制细菌耐药，保证医疗质量和医疗安全，卫生部 专家组于2011年笛月日对我院进行了抗菌药物临床应用 专项整治活动督导检查，医院结合督导检查组发现的问题，制 定《云南省第三人民医院关于卫生部抗菌药物临床应专项整治 督查存在问题整改方案》，现印发给你们。同时根据2011年全 年各临床科室的门诊患者抗菌药物使用率、住院患者抗菌药物 使用率、住院患者抗菌药物使用强度，结合科室收治病种特点 等，进一步修订门诊患者抗菌药物使用率、住院患者抗菌药物 使用率、住院患者抗菌药物使用强度考核指标。 本通知自下发之日起执行。 附件：云南省第三人民医院关于卫生部抗菌药物临床应用专项整治督查存在问题整改方案 云南省第三人民医院临床科室抗菌药物合理应 用考核指标 二O—一年十二月三十日 附件1: 云南省第三人民医院关于卫生部抗菌药物 临床应用专项整治督查存在问题整改方案 为进一步加强抗菌药物临床应用管理，促进抗菌药物合理 应用，有效控制细菌耐药，保证医疗质量和医疗安全，卫生部 专家2011年“月简日对我院进行抗菌药物临床应用专项整 治活动督导检查，专家们充分肯定了我院此项工作的突出亮 点：药事管理制度健全，药事管理常态化，院长深入一线，抗 药物专项整治方案紧跟卫生部要求推进，创新性地建立了清 洁切口术前临床药师会诊制度，使得门诊抗菌药物使用率降至 18% ,微生物标本送检率达60% ,清洁切口用药时机合格率、 药物正确选择率、术后24小时停药率均为省内最高；医院50 种抗菌药物种类及品规均符合卫生部要求，一品两规严格执行 到位；分级使用医师权限纳入HIS管理,会诊流程合理，特殊 使用级抗菌药物门诊药房已不再备药；不合理用药排名前10 的医师公示到位，对使用金额排名前10位的药品有干预措施。 但同时检查也暴露了我院在抗菌药物应用专项整治活动 检查中存在的问题,医院领导高度重视，围绕抗菌药物临床应 用中的突出问题和关键环节积极制定整治措施并落实。 一、存在的问题 （一）制度执行不到位，距专项整治活动要求达标的几项 关键指标（抗菌药物使用强度、住院抗菌药物使用率、清洁切口抗菌药物使用率）仍有一定差距。 （二） 抗菌药物专项处方点评还不够深入。 （三） 培训深度不够，医师、药师应有不同的培训内容， 考试也应该分开出题，分卷考试。 二、整改措施 （-）纠正错误认识，加大抗菌药物整治力度。 我院已在2011年10月14日卫生部专项整治活动推进电 视电话会后，针对错误理解卫生部三年整治活动所设定的管理 目标，于2011年10月45日下发了《云南省第三人民医院关 于抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案的补充规定》，将 原来错误设定三年完成的指标，调整为今年年底必须完成，加 大抗菌药物整治力度。 （二）召开临床科室现场整改推进会 Eib3从2011年门月12日开始，主持工作的副院长亲自带领 质控中心、医务部、药剂科等部门工作人员深入到存在问题较 多的临床科室召开现场整改推进会，传达卫生部抗菌药物临床 应用专项整改活动督导检查反馈意见，要求各临床科室严格按 照卫生部要求，规范抗菌药物临床合理应用，认真分析各科室 抗菌药物临床应用相关考核指标并落实，确保2011年底全院 达到卫生部所设定的管理目标。 Eib3 （三）加大抗菌药物专项点评工作力度，促进临床科室合 理用药。 1 .成立由质控中心、医务部、药剂科、临床抗感染专家 组成的抗菌药物专项点评工作小组，从2011年“月14日 开始，每天对各临床科室所有在院病例进行拉网式检查，对抗 药物使用情况进行专项点评。工作小组严格把关，对没有抗 药物用药指证的病例一律不得使用抗菌药物，没有联合用药 指证的一律不得联合使用抗菌药物，没有使用特殊使用级抗 药物指证的一律不得使用特殊使用级抗菌药物。及时监控临床 科室考核指标，对指标不达标的科室立即发放整改通知督促科 室整改。 2?建立临床科室早交班点评制度，临床科室对本科室使用 抗菌药物情况进行自查并在早交班时进行专项点评，并对抗 药物专项点评工作小组提供的数据对照各科室指标进行分析， 对不达标指标坚决整改。 （四）针对我院清洁手术抗菌药物预防用药率不达标的情 况，进一步加强对围手术期患者应用抗菌药物的管理。 1 ?从20年“月12日开始，所有预防使用抗菌药物 的I类切口手术必须严格执行临床药师会诊制度，用药根据临 床药师具体的会诊意见执行。如临床药师与医师意见分歧，报 医务部组织院内专家会诊讨论，临床科室按照会诊讨论意见使 没有预防使用抗菌药物指征的I类切口手