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医保知识宣传 徐州市妇幼保健院医保办 二 00 八年八月二十七日 基本医疗保险定义 ( 一 ) 基本医疗保险是在一定历史条件下， 根据生产力发展水平、各方面的承受 能力，卫生资源和卫生服务提供的状 况，在国家或地区的基本健康保障范 围内，为全体参保人提供 基础性的必不可少 的 医疗服务。 ? 基本医疗保险定义 ( 二 ) 基本医疗 包括 基 本 用 药 基 本 诊 疗 基 本 设 施 基 本 服 务 基本医疗保险定义 ( 三 ) 城镇职工医保三大特点 ( 一 ) ? “ 低水平、广覆盖” 保障职工基本医疗需求 低水平：是指目前我国处于社会主义初级阶 段，生产水平不高，只能从我国国情和国家财政、 企业的承受能力出发，确定合理的基本医疗保障 水平。 广覆盖：是指所有城镇用人单位包括企业 ( 国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企 业等 ) 、机关、事业单位、社会团体、民办非企 业单位及职工，都要参加基本医疗保险。 城镇职工医保三大特点 ( 二 ) 实施社会统筹和个人帐户相结合的制度 统筹基金是用人单位为职工缴纳的医 疗保险费划入个人帐户的剩余部分为社会 统筹基金。主要用于职工大、重病住院及 特殊门诊的医疗费用中，应由统筹基金按 规定支付的部分。 个人帐户是指参保职工个人使用的医疗 帐户资金。主要用于支付门诊或小病以及 定点药店购药的医疗费用。 ? 城镇职工医保三大特点 ( 三 ) ? 新的筹资机制 基本医疗保险费由单位和个人共同负担。 基本医疗保险费具体负担的比例： 1 、 用人单位缴纳职工工资总额的 7% 2 、 个人缴纳本人工资的 2% 。 我院是下列“医保”的定点单位： 城镇职工医疗保险 ( 简称：职工医保 ) 城镇职工生育保险 城镇居民医疗保险 ( 简称：居民医保 ) ( 简称：社保 ) 新型农村合作医疗 ( 简称：农保 ) 异地医保病人选择我院 各项医保范围 ? 职工医保：门诊就医、住院就医 ? 居民医保：门诊就医 ( 仅限选择我院就医的 儿童 ) 、住院就医 ( 不需选择 ) ? 农保：住院就医 ? 社保：门诊就医、住院就医 医保病人门诊就医 职工、居民医保 ( 仅限选择我院就医的儿 童 ) ： 1 、接诊医生应核对病人的证、历、卡是否 真实一致。 2 、医保处方必须填写完整，包括注明病人 是否为医保、医保号、病人签字确认。 3 、严禁大额处方及超限量处方。 4 、病历医嘱记录要真实、准确、完整，与 处方账单相符。 ? 社保病人门诊就医 社保： 仅限持有医保处开据的“女职工 生育保险介绍信”者使用。 流产报销： 600 元 药品费可刷卡，不予报销。 其他费用在报销范围内不要刷卡， 上取环回单位报销： 100 元，不要刷卡。 ? 职工、居民医保人员住院治疗 ( 一 ) ? ? ? 参保人员持本人的有效医保证、历、卡及住院通 知单 ( 注明医保或居民医保 ) ，到住院结算处办理 住院手续。 住院结算处办理住院手续后，应在“入院通知单” 上加盖“医保”或“居民医保”印记。《基本医 疗保险证》留在住院处，《基本医疗保险病历》 留在病房，出院时由定点医疗机构分别填写有关 记录后交还给参保人员。 住院期间的医疗费用，需按规定交纳一定数额的 押金，用于支付需个人自付的医疗费用，其余部 分由市医保中心与定点医院进行结算。 职工、居民医保人员住院治疗 ( 二 ) ? ? ? 办理住院手续后医保卡为住院停卡状态， 在门诊不能使用。 欠缴基本医疗保险费单位的参保人员住院 时，仍需持本人的医保证、历、卡办理住 院手续，定点医疗机构暂时向参保人员全 额收取医疗费用，待单位补齐欠费后，按 参保人员待遇重新结算。 定点医疗机构向参保人员提供基本医疗保 险范围外的服务时，必须先向病家说明； 并由病人或代理人签字确认 ( 抢救病例，先 抢救后补办手续 ) 。 职工、居民医保人员住院治疗 ( 三 ) 参保人员住院费用的结算： 医保基金支付符合医保范围内的住院费用， 实行起付标准、个人分段自付部分医疗费和最高 支付限额的管理办法。 ? ? 自七月一日起，职工医