医院质量管理基础手册.docVIP

医院质量管理手册 1.序言 1.1 普陀市慈航民生医院介绍(略) 1.2质量手册编制说明 本质量手册描述了本院质量管理体系质量方针、质量目标、组织结构和职责和ISO 9001：中本系统适用条款要求。本手册对外用以证实本院有能力稳定地提供满足患者要求医疗服务，对内作为本院质量管理体系最高文件，经过本体系有效应用，包含体系连续改善过程实施和确保符适用户和适用法规要求，实现患者满意。本手册将按相关文件控制要求进行发放、使用、变更控制。 1.3和其它管理体系相容性 鉴于本院已经建成使用计算机信息管理系统，所以在建立本质量管理体系时，尽可能考虑了和计算机系统结合，部份工作完成方法、信息传输方法、统计形式等将以计算机媒介形式表现。正常运行中这种融合程度将逐步加大。 1.4 引用标准说明 本手册依据ISO 9001：标准要求建立，同时考虑到本院实际情况，对于标准中不适适用于本系统部份给予剪裁。 本手册在格式上采取和ISO 9001：标准条款对照格式。 ? 2．本院医疗系统结构和职责 2.1本院系统结构 2.1.1本院质量管理体系组织结构描述以下：在院长领导下，医疗系统为医院组织结构主系统，医疗系统最高责任人为院长。院长关键职责和权限见本手册2.2职责描述。护理系统为医疗系统子系统，系统描述见2.2.7。 2.1.2系统机构设置 略。 2．2关键职责和权限 略。 3．术语和定义 本质量管理体系采取ISO9000：标准中给出术语。在本质量管理体系中，因为考虑到医疗服务特殊性，对相关术语作以下说明。 3．1产品 在本体系中产品指向患者提供医疗服务及其相关服务。 3．2用户 在本体系中用户即患者（包含门诊患者、急诊患者和住院患者、正常分娩产妇、计划生育手术受术者、健康检验或咨询者等）。 3．3过程 在本体系中过程指医疗服务及相关支持性服务各个步骤活动。 ? 4．质量管理体系 4.1总要求 本院按ISO 9001：标准要求，同时考虑医院医疗服务行业特点和要求建立质量管理体系，形成文件，加以实施和保持，并给予连续改善。适适用于深圳市松岗人民医院医疗服务管理。 为了实施质量管理体系，确保在满足国家对医疗服务相关要求前提下为患者提供安全、高效、舒适、文明、满意医疗服务，本院按ISO 9001：标准要求进行了以下过程管理： a)?? 对本院质量管理体系所需过程包含医疗服务管理活动、资源提供、医疗服务及其支持性服务实现和测量过程和影响服务外包过程。其中，对医疗服务不适应标准要求进行删减并说明。 b)?? 本院在建立书面质量体系文件时，明确要求医疗服务各项过程及影响服务内部管理过程次序和相互作用。 c)?? 在识别本院质量管理体系所需过程时，同时识别和策划确保这些过程有效运作和控制所需要准则和方法,制订程序文件和作业指导书或直接引用适合要求法律、法规文件。 d)?? 经过合理资源评定和分配确保可取得必需资源并用考评、统计、统计医疗服务过程信息等手段取得本院质量体系必需信息，以支持这些过程有效运作和对这些过程实施监控。 e)?? 应用质量体系中制订过程控制准则和方法测量和监视本院医疗服务过程并利用测量和监视结果分析这些过程。 f)?? 在质量体系运行过程中实施必需方法，以实现这些过程所策划结果和连续改善。 g)本院医疗服务中包含有清洗、基建绿化及饭堂管理分包，其管理和控制由医院总务科负责。上述分包过程分包方最终由院长同意。 对上述过程管理和控制要求在本手册各相关章节中描述。 4.2文件总要求 4.2.1 总则 本院医疗服务质量管理体系文件包含： a)本院质量方针和质量目标； b)质量手册； c)本标准所要求程序文件； d)本院为确保医疗服务过程有效运行和得到控制所要求文件； e)本标准所要求质量统计。 4.2.1.1 本质量管理体系文件详略程度是依据以下原因确定： a)本院规模和工作特点：本院为二级甲等医院规模，工作特点为以常见病和多发病为主，结合开展技术范围存在而在我院现在暂缺部分医疗技术； b)本院医疗服务过程包含诊疗、诊疗、护理等方面工作，和相关支持性服务，医疗服务过程相互作用相对独立； c)人员所受教育和能力达成或超出国家卫生主管机构对医院要求。 本院和医疗服务质量相关人员，其职责范围内工作严格根据质量体系文件要求实施，以满足ISO 9001：标准要求。 4.2.2质量手册 本院就为患者提供医疗服务编制和保持本质量手册，包含质量体系范围，引用形成文件程序，体系所包含过程次序和相互作用表述。 本质量手册是医院全部文件一部分，为受控文件，在质量管理体系建立和实施过程中按受控文件要求给予控制。 4.2.3文件控制 本院医疗服务按ISO 9001：标