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直肠癌前切除术后吻合口漏的预防和治疗 临床资料 一般资料:本组男 89例,女72例,年龄 29~78岁,40 岁 以上 123例, 中位年龄 51岁。术前肠镜病理诊断 :高分化腺癌 48 例,中分化腺癌 72,低分化腺癌 23例,未分化癌 8例, 粘液腺癌 9 例, 印戒细胞癌 1 例。癌肿下缘距肛缘 5~7cm 63 例 ,7~10cm 75 例,10?15cm 23例。Dukes分期:A期13例,B期58例,C期69例,D 期 21 例。合并高血压 29例次, 冠心病 21 例次, 糖尿病 18例次, 贫血 41 例次, 低蛋白血症 1 5例次,慢性阻塞性肺病 12例次。术 前治疗合并症 （ 高血压、糖尿病等 ）, 纠正低蛋白血症、贫血、水 和电解质失衡等。术前三天肠道准备 : 流质饮食及口服环丙沙星 和甲硝唑 , 同时口服番泻叶 , 有不全肠梗阻的病员术前 5 天开始 肠道准备 , 手术前一日下午口服全肠道灌洗液 （20%的甘露醇 ） 。 1.2手术方法:遵循无瘤操作原则和 TME原则,切除直肠和 部分乙状结肠 , 清扫淋巴结至肠系膜下血管根部 , 完整切除全部 直肠系膜至提肛肌水平或肿瘤下缘以下 5.0cm 的系膜。切除肿瘤 外肠管下缘？2.0cm,上缘?10.0cm。术后经病理检查残端无癌残 留。应用吻合器 （ 常州新能源吻合器总厂 ） 吻合或手法缝合 , 盆底 放置引流管 , 其中 96 例经会阴部肛旁置管引流 ,65 例经左下腹置 管引流。关闭盆底腹膜 , 使吻合口置于腹膜腔外。 1.3 吻合口漏的临床表现和早期诊断 : 吻合口漏发生于术后 3-9 天。其中 4-7 天 9 例(9/11,82%), 第 3 天 1 例 (1/11,9%), 第 9 天 1 例 (1/11,9%) 。吻合口漏多发生于肠功能恢复开始进食阶段 , 也有发生于早期肠功能未恢复者。恢复进食后肠内容物增多 , 肠 蠕动、肠腔内压力增高 , 此时原已成在的隐匿性吻合口漏即表现 出来。 体温变化 :11 例吻合口漏均有体温变化。 具体表现为 : 术后体温已正常 ,4-7 天后体温再次升高 , 或术后发热不退。 血象变化 :11 例吻合口漏均有血象变化 , 主要是白细 胞及中性粒细胞均正增高。 体征变化 : 直肠刺激征及腹膜炎体征均提示吻合口漏 已发生。 肛门旁引流孔间隙排气或淡黄、 浑浊或粪汁样物溢出均 说明吻合口漏已发生。本 11例有 5 例明显直肠刺激征 ,2 例局限 性腹膜炎体征。 引流情况 :11 例吻合口漏均有淡黄或浑浊粪汁或脓血 样物引流出。 吻合口漏的治疗方式 :非手术治疗 9例, 为症状较轻的 吻合口漏 , 吻合口在腹膜反折以下 , 引流量少 , 无腹膜炎体征。具 体方法:禁食, 保证引流管通畅充分引流、 冲洗、抗炎及全身全胃 肠道外营养(TPN)。横结肠造口 2例,其引流量多，有腹膜炎体征 及明显感染中毒症状 , 转流粪便 , 二期复瘘。 结果 161 例直肠癌前切除术后吻合口漏 11例, 发生率 6.8%, 发生 于术后 3~9天,其中 4~7天9例,第3天1例,第9天1例。非手 术治疗治愈 9例,漏口愈合平均时间 21天（13~26 天）。2例横结 肠造瘘加冲洗引流治愈 ,1 例14天漏口愈合 ,1 例 18天漏口愈合。 讨论 3.1 吻合口漏的预防 : 直肠癌前切除术后吻合口漏的发生率 较高,吻合口漏是常见和主要的并发症 , 近年国外文献报道仍在 10%左右 , 国内文献报道在 2.9%~11.7%之间。术后吻合口漏是外 科医生常常面临的难题。对于吻合口漏的预防 , 应注意以下几个 方面问题:①术前注意纠正病员的贫血、低蛋白血症、水和电解 质失衡及并发症 （ 包括糖尿病、高血压等 ） 。贫血、低蛋白血症 , 尤其血浆蛋白低于 30g/L 时, 发生吻合口延迟、吻合口漏的危险 性增大。一般要求术前白蛋白大于 35g/L, 血红蛋白大于 90g/L 。 本组有 3例吻合口漏术前血红蛋白低于 90g/L, 白蛋白低于 30g/L, 血糖没很好控制。②重视术前肠道准备及抗生素的应用 ，确保术 时肠道清洁无粪渣。 术前肠道准备前欠佳是发生吻合口漏的一个 重要因素 , 肠道清洁比应用抗生素更为重要。本组有 2 例因肠道 不全梗阻 , 肠道准备不充分 , 手术时肠腔内有较多粪渣 , 口服抗生 素少于3天，术后出现吻合口漏。③确保吻合的肠管断端血运良 好。吻合口断端肠管系膜缘游离不可过长 , 一般肠管无血管区不 超过 2.cm, 分离脂肪垂时 , 应避免血肿形成及分离过度影响肠壁 血运,最好能见近端结肠边缘动脉搏动。本组有 2例吻合口漏与 肠管血运不良有关。 有文献报道切断肠系膜下动脉时应在左结肠 动脉分之下 , 若过高 , 可能影响左