病历书写基本规范PPT课件[文字可编辑].pptVIP

病程记录 入院 8 小时内 住院期间 出院后 24 小时内 知情同意书 患者病情危、重时，由经 治医师或值班医师向患者 家属告知病情，并由患方 签名的医疗文书 手术前，经治医师向患者 告知拟施手术的相关情况， 并由患者签署是否同意手 术的医学文书 输血前，经治医师向患者 告知输血的相关情况，并 由患者签署是否同意输血 的医学文书 麻醉前，麻醉医师向患者 告知拟施麻醉的相关情况， 并由患者签署是否同意麻 醉的医学文书 实施特殊检查、特殊治疗 前，经治医师向患者告知 特殊检查、特殊治疗的相 关情况，并由患者签署是 否同意检查、治疗的医学 文书 《规定》与（试行）的区别 《规定》与（试行）的区别 1 、丰富和强调了门急诊病历记录（第二章） （试行）第二章 门急诊病历与《规范》的第二章门急诊病历书写内容及要求基 本一致。 一 明确门急诊病历首页项 目为 9 项（姓名、性别、 出生年月、民族、婚姻、 职业、单位、住址、药 物过敏），门诊手册封 面内容为 5 项（姓名、 性别、年龄、住址、药 物过敏史） 二 急诊留观记录，要注明 患者去向。其他门急诊 的初诊病历，复诊病历 书写内容及急诊留观记 录内容不变。强调了急 诊病历书写就诊时间应 当具体到分钟。 《规定》与（试行）的区别 2 、《规范》第三章 住院病历书写内容及要求与（试行）第三章基本一致。 增加内容如下： （ 1 ）《规范》则更加详细地一条条列出各主要内容记录要 点。如伴随症状：要记录伴随症状，描述伴随症状与主要症 状之间的相互关系 （ 2 ）入院记录的既往史，增加了“输血史”，“食物过敏史” （ 3 ）病史中“二大史”（现病史、既往史）“四小史”个人史、 婚育史、月经史、家族史也有增减。个人史中删除了“特别嗜 好，如食鱼生史”，增加了药物嗜好，增加了有无冶游史。个 人婚姻史改成个人史、婚育月经史和家族史 《规定》与（试行）的区别 （ 4 ） 体格检查部分 （试行）按系统非常详细， 甚至有心浊音界，肝脾标 志等内容。这其实不是临 床入院记录的格式，而是 实习生书写大病历（入院 病历）的内容格式，而后 附入院记录的病例（ 1 左 下肺支气管扩张并感染及 咯血， 2 阻塞性肺气肿） 才是经典的入院记录格式 《规范》用文字表达了入 院记录的体格检查内容 （ 5 ） 入院记录的诊断，增 加了“对待查病例， 应列出可能性较大的 诊断” （ 6 ） 入院记录有四种格式： 入院记录，再次或多 次入院记录， 24 小时 内入出院记录和 24 小 时内入院死亡记录。 后二者用表格式（没 有变化） 《规定》与（试行）的区别 病程记录是入院记录后的连续性记录。记录内容要求三个一致 7 （病情变化、辅助检查结果及临床分析，医嘱更改理由），二方 面记录（医方的查房、会诊、讨论意见，患方的知情告知事项）。 病程记录内容可归纳成基本文书和外科文书二大类。基本文书 19 个，其中 9 个记录（日常病程记录、上级医师查房记录、转科（转入、转出）记录、交 接班记录、会诊记录、操作记录、抢救记录、出院记录和死亡记录）； 3 个讨 论（疑难病例讨论、术前讨论和死亡病例讨论）； 2 个首次（首次病程记录、 术后首次病程记录）； 2 个连续（新入院连续三天记录、术后连续三天记 录）； 2 个小结（术前小结、阶段小结）。外科文书可归纳为手术文书 5 个 （术前小结、术后记录、手术患者现场查对表、手术知情同意书和手术记录） 和麻醉文书 4 个（麻醉术前访视评估单、麻醉术后访视单、麻醉知情同意书和 麻醉记录）共 9 个。 《规定》与（试行）的区别 （ 7 ） （ 8 ） 首次病程记录更加具体 （ 9 ） 明确了首次病程记录 书写资职是经治医师 或值班医师。日常病 程记录书写资职是经 治医师，也可以是实 习医务人员、试用期 （试行）首次病程记录的内 容必须包括病例特点、诊断 依据及鉴别诊断、诊疗计划 等。有一个示范举例（诊断 支气管扩张症，鉴别诊断肺 结核）。《规范》更加详细 地一条条列出 ①病例特点的内容和要求 增加了“手术安全核 实记录”。由手术医 师、麻醉医师和巡回 护士三方共同核对病 人身份、手术部位、 医务人员。但后者应 有经治医师签名； ②诊断依据及鉴别诊断的 内容和要求 ③诊疗计划的内容和要求 。 手术方式、麻醉手术 风险核对，应有核对 确认并签字 《规定》与（试行）的区别 增加