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新生儿个案护理汇报 个案护理汇报 南 23 区吴所琴 病史介绍 护理问题及措施 护理难点及病情 变化措施 目 录 心得与体会 病史介绍 ? 床号： 1 床 ? 性别：男 姓名：丹丹之子 年龄： 10 分钟 ? 住院号： 030001515 住院日期： 2017-06-08 13:29 ? 主诉：窒息复苏后呻吟气促 10 分钟 ? 入院诊断：新生儿肺炎、新生儿窒息、早产儿、低出 生体重儿 四史 ? 现病史： G2P1 ，孕 28+4 周，自然分娩，臀位，出生体重 1580g ， Apgar 评分 3-8/1-5 分钟，羊水清，脐带及胎盘无异常，生后患儿 全身青紫，四肢松软，呼吸弱，刺激后有反应，予清理呼吸道， T 组合复苏器复苏后肤色好转，出现哭声，随即出现呻吟，气促 伴有口吐泡沫，会诊后收入 ? 既往史：无异常 ? 个人史：生后未开奶，无呕吐及腹胀，大小便未排，未预防接种 ? 家族史：否认异常 体格检查 ? T ： 36.8 ℃ P:136 次／分 R:70 次 / 分 BP:66/40mmHg W ： 1.58Kg ? 早产儿貌，反应差，哭声低，呼吸促，时有呻吟，鼻翼扇动，口 周欠红润，口吐泡沫，两肺呼吸运动对称，可见吸气性三凹征， 叩诊清音，两肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心脏听诊无异常， 腹软，稍膨隆，肠鸣音未闻及，脐带包扎完好，四肢肌张力低， 神经反射未引出 入院前评估准备 ? 备高级暖箱一台，设置箱温 35.0 ℃，湿度设定： 80% ? 备呼吸机、吸痰器、监护仪、注射泵等用物 ? 人员准备 入院处置 ? 清理呼吸道，气管插管，深度 7.5cm, 常频通气， PIP ： 13cmH 2 O ， PEEP ： 5cmH 2 O ， FIO 2 :30% ， RR:40 次 / 分， I:E:1:2 ? 留置胃管：经鼻， 6 号胃管，置入 18cm ? 高级暖箱保暖：温度设定： 34.5 ℃，湿度设定： 80% ? 脐部予 生理盐水 湿敷， ? 药物：磷酸肌酸钠营养脏器、 VK1 防治新生儿出血症、青霉素、 拉氧抗感染，盐酸氨溴索，神经节苷脂，泵速控制为 5ml/h ? 血气分析： PH7.17 PCO 64mmhg 2 ? 肺泡表面活性药物使用 住院经过 06-09 患儿自主呼吸活跃，停机械通气， 改 cpap 氧疗： PEEP5cmH2O,FiO221% 06-11 予母乳 1mlq6h 鼻饲喂养， CPAP 断通气中，经皮胆红素 10-11-9mg/dl LED 光疗 в 经皮胆红素 6-5-5mg/dl 单面冷光源光疗 12h 有创血压平均动脉压维持在 37-41mmhg в в в в 06-08 20 ： 15 脐静脉置入 9cm ，脐动 06-10 患儿 CPAP 氧疗中，无气促，气 道内吸出少量白色痰液，未解胎便，予 温生理盐水灌肠，腹部按摩后解胎便 22g 06-12 09:00 遵医嘱拔脐动脉， 停 CPAP 氧疗，调母乳 1mlq4h 鼻饲喂养 脉置入 15cm ，母乳口腔护理 q3h ，气 道内吸出较多白粘痰 住院经过 06-19 09 ： 00 母乳 / 早奶 10mlq2h 鼻饲，喂 养耐受，遵医嘱拔除脐静脉， 11:30 于左膝 关节大静脉处 PICC 置管 , 左大腿围 10.5cm, 右 大腿围 9.8cm ，置入 16cm, 外露 2cm. 07-07 母乳 / 早奶 10mlq2h 先口服后鼻 饲喂养，约经口吃 15ml, 未出现氧饱 下降，遵医嘱拔除 PICC 置管 в в в в в 06-23 患儿母乳 / 早奶 10mlq2h 鼻饲喂 06-15 母乳 6mlq2h 鼻饲喂养 喂养耐受，停母乳口腔护理 养后数次出现氧饱下降在 88%-90%, 能 自行回升，经皮胆红素 8-10-7mg/dl 继 续予蓝光光疗 07-18 患儿体重 2.03kg, 奶量 26ml ，吃奶可，吸 吮时偶有氧饱下降现象，能很快回升，无腹胀， 今日出院 辅助检查 06-08 06-09 pH7.32 06-10 06-19 07-01 血气分析 pH7.25 Pco 2 57mmhg Pco 2 40mmhg 4.1 5.6 9.65 7.7 9.83 0.2 6.96 血糖 mmol/L 白细胞 （ *10^9/L) CRP Mg/L 血钙 Mmol/L 胸片 5.0 5.17 6.0 1.97 肺炎 入院后护理诊断 ? 呼吸形态紊乱 ? 清理呼吸道低效 ? 潜在并发症：颅内出血 BPD 皮肤完整性受损 VAP 的发生 护理措施 ? 入院后的护理措施 ? 护理难点 ? 病情变化措施 入院后的护理措施 置患儿于高级温箱内，鸟巢包裹维持温箱内温度在 3