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老年高血压降压治疗的新进展 摘要：高血压是我国老年人群最常见的慢性疾病之一，是全球死亡和疾病负担最主要的危险因素。目前对于老年高血压患者强化降压治疗能否减少心脑血管疾病的发生尚存在争议。本文结合近年来国内外老年高血压的相关临床试验，对流行病学、临床特点、降压目标值及治疗做一综述。 目前，我国老年人群致残、致死主要病因主要是高血压，其是最常见的慢性疾病之一。根据2019年我国高血压指南规定：年龄≥65岁，非同日3次以上收缩压（SBP）≥140mm Hg(1 mm Hg=0.133 k Pa）和/或舒张压（DBP）≥90mm Hg，定义为老年人高血压；如果SBP≥140 mm Hg,DBP90 mm Hg，则定义为单纯收缩期高血压。本文就老年高血压流行病学、临床特点、降压目标值及治疗药物选择做一综述，旨在为老年高血压的治疗提供有价值的参考依据。1 老年高血压流行病学根据中国高血压控制状况调查估计全国高血压病患病人数超过2.7亿，每年由于心血管疾病导致的直接费用达1 300亿元，其中用于治疗高血压的费用达366亿人民币。其中大部分患者为老年人，且增长迅速，据《中国心血管病报告（2018）》，至2017年末，我国65岁及以上人口有15 831万，超过50%该人群患者高血压病；80岁及以上的高龄人群中，患病率则接近90%。据统计，我国2015年老年高血压控制率为18.2%，虽然较2002年的7.6%有明显的提高2 老年高血压临床特点2.1 单纯收缩期高血压常见进入老年期后，血管中层出现退化，弹力层脆性增大，胶原组织增生，内皮功能出现障碍，血管弹性下降，高血压又会使血管壁增厚和胶原组织沉积速度加快。因此，老年人血管缓冲能力下降，出现SBP升高，DBP下降及脉压增大的现象。据统计，我国人群中老年单纯收缩期高血压患病率为21.5%，占老年高血压患者总人数53.21%。2.2 血压变异性大老年人年龄较大，动脉血管壁逐渐硬化，血管顺应性与弹性逐渐降低，加之受到基础性疾病用药治疗、心血管系统退行性变化等因素的影响，极易导致患者血压变异性大。血管壁的剪切力会随着血压变异性的增高而增大，通过氧化应激、增加内皮细胞黏附分子表达等机制导致血管重塑和动脉粥样硬化形成2.3 合并多个靶器官受损老年高血压患者常常合并多个靶器官受损及相关疾病，其冠心病、糖尿病、肾功能不全、高脂血症和脑血管疾病的检出率分别为52.7%、39.8%、19.9%、51.6%、48.4%3 老年高血压降压目标值进展3.1 HYVET试验HYVET试验是一项包含欧亚13个国家175个临床中心参与的多中心、随机、双盲、对照前瞻性研究。结果表明，该人群血压降至150/80 mm Hg可以明显降低老年高血压患者的卒中及全因死亡率，并能明显降低心力衰竭和心血管终点复合事件。HYVET试验研究结果发布后，2013年欧洲发布的高血压管理指南推荐80岁老年高血压患者SBP控制在140 mmHg以下，≥80岁患者SBP控制在140～150 mmHg。而2014年美国成人高血压管理指南，美国预防、检测、评估和管理委员会第8次会议建议：60岁控制在150/90 mm Hg,60岁控制在140/90 mm Hg鉴于SPRINT试验结果，加拿大高血压指南建议临床或亚临床心血管疾病、慢性肾脏病、10年心血管事件风险预期≥15%或年龄≥75岁，考虑强化降压SBP≤120 mm Hg我国2019年发布首个针对老年人高血压的防治指南4 老年高血压治疗药物选择4.1 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI)ACEI可抑制肾素血管紧张素醛固酮系统，通过降低患者血管的张力来降低血压。另外，ACEI可缓解利尿剂引起的糖代谢异常，但会导致患者出现咳嗽等不良反应，患者不易耐受。4.2 血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂不良反应较少，可减少咳嗽发生率，对血管紧张素Ⅱ受体具有阻断作用，同时还可降低血管紧张素的升压作用，进而有效降低血压。其降压效果与ACEI相同，但不良反应却低于ACEI，可将其作为治疗老年高血压的一线药物4.3 β-受体阻滞剂β-受体阻滞剂属于传统降压药，对合并冠心病心绞痛及心肌梗死的老年高血压患者具有一定治疗效果，但随着年龄增加，对压力感受器的敏感性降低，致使其处于直立状态时脉压与SBP降低，若此时给予β-受体阻滞剂降压治疗极易导致其出现直立性低血压。4.4 钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂是近年常用的降压药，对老年高血压患者来说，钙离子拮抗剂的降压效果类似于ACEI、β受体阻滞剂及利尿剂对合并冠心病及糖尿病的患者也同样适用。采用钙离子拮抗剂治疗合并肾功能不全的老年高血压患者效果较好，在降低SBP的同时可保护患者肾脏，但对