急性缺血性脑卒中的分型及治疗-缺血性脑卒中的治疗课件.pptVIP

心源性栓塞的抗栓治疗 —— 指南建议： 心源性栓塞 病因 急性心梗 急性心梗 + 左心室血栓 抗栓药物 推荐阿司匹林： 急性心梗和 左心室血栓 ? 剂量： 75 ～ 325 mg/d 推荐华法林： ? 治疗时间： 3 月～ 1 年 ? 目标剂量： INR:2.0~3.0 瓣膜性 心脏病 心源性栓塞的抗栓治疗 —— 指南建议： 心源性栓塞病因 ? 风湿性二尖瓣 ? 有人工生物瓣膜 ? 风险较低的机械瓣膜 ? 二尖瓣关闭不全 ? 左心房血栓 ? 二尖瓣脱垂 ? 主动脉瓣病变 ? 风湿性二尖瓣 – 已规范使用抗凝 – 有复发性栓塞事件 推荐华法林 + 抗血小板 推荐华法林： 抗栓药物 ? 目标剂量： INR:2.0~3.0 推荐抗血小板药 ? 抗凝已达标但仍出现缺血 性卒中或 TIA 二尖瓣环钙化 有人工机械瓣膜 推荐抗血小板药或华法林 推荐华法林： ? 目标剂量： INR:2.5~3.5 心肌病与 心力衰竭 心源性栓塞的抗栓治疗 —— 指南建议： 心源性栓塞 病因 抗栓药物 ? 华法林 ( 目标剂量： INR:2.0~3.0) ? 或抗血小板 抗血小板 扩张性心肌病 心力衰竭 临 床 实 例 临床实例 男， 68 岁，以言语 不清、右侧肢体无力 3 天为主诉收住院。 有高血压病史 10 年， 无心脏病史，吸烟 30 。体检： 85kg/172cm 右中枢性面舌瘫，右 侧肌 Ⅳ 级，病理征 （ + ）。 LDL- c2.06mmol/L 。 四部曲 —— 临床表现 ? 男， 68 岁 ? 言语不清、右侧肢体无力 3 天 ? 右侧肌Ⅳ级，病理征（ + ） ? BP:145/88mmHg ? 无心脏病史， ? LDL-c2.06mmol/L 临床实例 脑 组 织 损 害？ 临床实例 脑 组 织 损 害？ 临床实例 脑 组 织 损 害？ 临床实例 脑血管改变？ TCD 临床实例 脑血管改变？ MRA/CTA 临床实例 危险因素？ ? 肥胖 (85kg/172cm) ? 吸烟 30 年 ? 高血压 10 年 临床实例 诊断： - 脑梗死 - 病因诊断 粥样硬化血栓性 责任动脉：左 MCA - 发病机制：低灌注 / 栓子清除下降 + 动脉 - 动脉栓塞 - 风险评估：极高危 临床实例 治疗： - 急性期 / 早期二级预防： - 强化抗血小板（氯比格雷 + 阿司匹林用一周） - 强化他汀（立即启动，立普妥 40-20mg ） - 扩容 - 远期二级预防 - 戒烟，减肥 - 抗血小板 (A or C) ，强化他汀，降压 2010 中国急性缺血性脑卒中诊治指南 ? 6 扩张血管 ： 推荐意见：对一般缺血性脑卒 中患者，不推荐扩血管治疗（ Ⅱ ，Ｂ ）。 2010 中国急性缺血性脑卒中诊治指南 ? （二）神经保护 ? 依达拉奉 是一种抗氧化剂和自由基清除剂，国内外 多个随机双盲安慰剂对照试验提示依达拉奉能改善 急性脑梗死的功能结局并安全； ? 胞二磷胆碱 是一种细胞膜稳定剂，几项随机双盲安 慰剂对照试验对其在脑卒中急性期的疗效进行了评 价，单个试验都显示差异无统计学意见，但 Meta 分 析（ 4 个试验共 1372 例患者）提示：脑卒中后 24h 内口服胞二磷胆碱的患者 3 个月全面功能恢复的可 能性显著高于安慰剂组，安全性与安慰剂组相似。 ? 钙拮抗剂、兴奋性氨基酸拮抗剂、神经节苷脂等在 动物实验中的疗效都未得到临床试验证实。 2010 中国急性缺血性脑卒中诊治指南 ? （三）其他疗法 ? 1. 丁基苯酞：丁基苯酞治疗组神经功能缺损 和生活能力评分均较安慰剂对照组显著改 善，安全性好。 ? 2. 人尿激肽原酶：尤瑞克林治疗组的功能结 局较安慰剂组明显改善并安全。 ? 3. 高压氧和亚低温的疗效和安全性还需开展 高质量的 RCT 证实。 2010 中国急性缺血性脑卒中诊治指南 ? （四）中医中药 ? 1. 中成药：一项系统评价共纳入 191 项临床 试验，涉及 21 种中成药共 189 项临床试验（ 19180 例患者）的 Meta 分析显示其能改善 神经功能缺损，值得进一步开展高质量研 究予以证实。 ? 2. 针刺： 早期他汀治疗 从稳定斑块的角度，以及大量冠心病的临床研究， 提示早期强化他汀对粥样硬化血栓性脑梗死的 动脉 - 动脉栓塞 及 低灌注 / 栓子清除障碍 者可能更多获益 对动脉粥样硬化血栓性性脑梗死，特别是动脉 - 动脉栓塞、栓 子清除障碍型或其他伴易损斑块证据的动脉粥样硬化性脑梗死， 建议尽早使用强化他汀。 其他非心源性脑梗死，尽早按照二级预防策略开始使用他汀 早期高血压的干预 ? 从发病机制看，对 低灌注 / 栓子清除障碍 型 脑梗死或者混合机制中伴低血流动力学改变的急 性缺血性卒中，降压带来的后果将是灾难性的！ ? 足够的血压是