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糖尿病心脏病中医病机述要 摘要：中医学对糖尿病心脏病病机的认识在不断发展与变化。在梳理糖尿病心脏病中医病机认识的历史源流和现代发展成果的基础上，认为糖尿病“虚”“热”“瘀”的病变特点是糖尿病心脏病的病机基础；气阴两虚、痰瘀互结、心络痹阻是基本病机，其中气阴两虚是形成糖尿病心脏病的始动因素，痰瘀互结是糖尿病心脏病发生发展的关键环节，心络痹阻是糖尿病心脏病的表现形式；阴火病机、少阴枢机病机、伏邪病机、浊邪病机等经典病机理论对糖尿病心脏病防治具有重要意义。从中医病机从发，糖尿病心脏病防治关口前移、个体化疗效评价方法的建立、病证结合研究新模式的构建等科学问题仍需要进一步探索。 糖尿病心脏病是指糖尿病并发(或伴发)心脏及心脏血管、神经系统的病变，涉及大血管、微血管、肌肉、神经等组织损害，主要包括冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)、心肌病、心脏自主神经病变、心律失常和心功能不全甚至心力衰竭，是糖尿病最主要的并发症与死亡原因之一1 中医学对糖尿病心脏病中医病机的认识主要经历了以下四个时期。1.1 《黄帝内经》时期：消渴类病与心、脉病变的认识《黄帝内经》提出了脾瘅、消渴、消瘅等概念及其与心脉病变的关系，为糖尿病心脏病病机认识奠定了理论基础。《素问·奇病论篇》论述“此五气之溢也，名曰脾瘅……此肥美之所发也……其气上溢，转为消渴”;《灵枢·五变》提出“血脉不行，转而为热，热则消肌肤，故为消瘅”,认为消渴类病的发病，一类是由肥胖导致“脾瘅”(消渴前期)逐渐发展为“消渴”,另一类因“热”且消瘦直接发为“消瘅”。关于消渴类病并发心病症状，《素问·通评虚实论篇》载：“凡治消瘅……气满发逆”,《灵枢·师传》云：“胃中热则消谷，令人悬心善饥”,显示消渴类病会出现“气满发逆”“悬心善饥”症状。《灵枢·邪气脏腑病形》载：“心脉微小为消瘅”,《素问·脉要精微论篇》云：“心脉搏坚而长……当消渴自已”,认为消渴类病可出现脉的病变，如“心脉搏坚而长”“心脉微小”。在疾病结局方面，《素问·阴阳别论篇》云：“二阳结谓之消……二阳之病发心脾……其传为息贲者，死不治”,提示消渴类病合并心病的重症可出现“息贲”即呼吸短促、气息上逆症状，甚至死亡。另外，心病的发生会影响消渴类病的进展，如《灵枢·本脏》云：“心脆则善病消瘅热中”。1.2 汉唐时期：消渴心病症状与初步病机理论的形成东汉张仲景确定了消渴病名并阐述了消渴病心痛症状与虚热病机。《金匮要略》以消渴病为篇名，首次完整地提出消渴病“消谷”“渴欲引水”“小便反多”的典型症状特征。《金匮要略》载：“消渴，气上撞心，心中痛热”;又云：“寸口脉浮而迟，浮即为虚，迟即为劳，虚则卫气不足，劳则荣气竭……即为消渴”。寸口候心肺，心主血属营，肺主气属卫，因此，消渴病寸口脉虚乃心肺之营卫两虚，初步阐述了营卫虚热是消渴心中痛热的病机。东汉华佗在《中藏经》中提出“消渴之疾久不愈，令人患水气”,为消渴病心病水气凌心病机提供了理论依据。隋代巢元方提出心痛为消渴日久出现的症状，如《诸病源候论·消渴病诸候》云：“消渴重，心中痛”。唐代孙思邀《备急千金要方》载：“消渴之人……吸吸少气，不得多语，心烦热”,进一步阐述了糖尿病心脏病的虚热病机。1.3 宋金元时期：“三消论治”的提出及消渴病心病理法方药的涌现宋代《太平圣惠方·三消论》云：“夫三消者，一名消渴，二名消中，三名消肾”,奠定了消渴上、中、下三消论治的基础；另记载：“元气衰虚，热毒积聚于心肺……消渴也”,认为消渴病心病属于本虚标实的上消“消渴”之证；又云：“消渴烦躁者，由肾气虚弱，心脏极热所致也”“夫暴渴者，由心热也”,提出消渴肾虚心热的病机，为消渴病心肾同治理论奠定了基础。陈无择《三因极一病证方论》在“三消论治”的基础上提出消渴心病心火辨证，如“消渴属心，故烦心，致心火散蔓，渴而引饮”。随着对疾病认识的深入，消渴病心病治疗方药的大量出现推动了病机理论的发展。《太平圣惠方》记载治疗消渴心病症状相关方剂70余首，如“治消渴，心神虚烦燥闷，栝蒌根丸方”“消渴饮水过多，心腹胀满，人参散”;《圣济总录》则载治疗消渴心病症状方剂45首。此外，金元四大家对消渴病的学术争鸣深化了消渴病心病的病机认识，并由此产生了大量的治疗法则及方药。1.4 明清时期：“上消消心”的提出与补充明清时期消渴上、中、下三消论治模式基本形成，“上消消心”理论提出并逐渐完善。明代戴元礼《证治要诀》载：“上消消心，心火上炎，大渴而小便多”,提出“上消消心”的概念。之后诸多医家对“上消消心”病证进行了补充与完善，如《普济方·消渴门》记载消渴病心痛、心闷、心烦症状，“消渴惊悸不安”“消渴心烦闷，健忘怔忡”“消渴心神烦乱”;王肯堂《证治准绳》云：“心移热于肺传为膈消，胸满心烦精神短少”;清代沈金鳌《