腹腔感染的治疗.docx

腹腔感染的治疗 长沙市第一医院重症医学科 提纲 ?腹腔感染的定义 ?腹腔感染的分类 ?腹腔感染的治疗原则 ?腹腔感染的抗菌治疗 ?总结 腹腔感染的定义 腹腔感染的定义 ?腹膜腔或腹膜后有病原微生物生长，并导致了宿主的炎症 反应 (Sepsis )二 Int r aabdoin in al sepsis PcnltmeunPeriHwie:il Ca\iiyMen renal SpaceKidney?I 项 kgwnsila Pcnltmeun PeriHwie:il Ca\iiy Men renal Space Kidney? I 项 kgwnsil a心■讪 lolcai Pwk nor Pcnrcnil J asci3 iZiick^rkiliidI*5 \ ■ ? PcKierior Fharareruil Space Mazuski JE, Expert Opin Pharmacothen 2007 Dec; 8(17): 2933-45. 腹膜炎 腹腔感染 ?急性弥漫性腹膜炎 ＞原发性腹膜炎 ＞继发性腹膜炎 ＞第三型腹膜炎 ?腹腔脓肿 ＞膈下脓肿 ＞盆腔脓肿 卜肠祥间脓肿 腹腔感染(TAT)中的新概念 ?第三型腹膜炎 ?复杂腹腔感染 ?严重腹腔感染 ?以感染获得地点划分 ，社区获得性腹腔感染 ＞医院获得性腹腔感染 第三型腹膜炎 ?继发性腹膜炎经治疗后症状仍持续或48小时后 症状复发 ?特点： ＞医院获得性感染 ＞多为耐药菌 ＞可能为肠道菌群易位 复杂腹腔感染(cIAI) ?单纯腹腔感染：病灶可完全切除，仅需预防性使用 抗菌药物 ?复杂腹腔感染：感染源经外科处理后，仍残留细菌 ,需使用抗感染药物 ?严重腹腔感染：伴有脓毒症、重症脓毒症或脓毒症 休克的腹腔感染 复杂腹腔感染（cIAI） ?弥漫性或局限性化脓性腹膜炎 ?阑尾穿孔或阑尾周围脓肿 .胃十二指肠穿孔（24h未手术者） ?外伤性小肠结肠穿孔（12h未手术者） ?非外伤性小肠结肠穿孔 ?腹腔脓肿和腹膜后脓肿 ?腹部手术后腹腔内感染 ?术后吻合口痿合并腹腔感染 ?胰腺炎合并感染 腹腔感染的治疗原则 ?复苏及器官功能支持 ?处理感染源 ＞清除感染源 ＞清创坏死组织 A引流 ?应用抗菌药物 ?营养与免疫调控 复苏与器官功能支持 复苏与器官功能支持 复苏与器官支持的目的 ?促进病人的直接恢复 ＞大手术、创伤术后、感染源控制手术后 ?或暂时恢复，赢得病因治疗的机会 ＞皮肤软组织感染 ＞有计划多次剖腹术 ?复苏可以很成功 ?脏器功能支持水平可能很高 ?但作用有限 ?因为病因治疗（感染源控制）是决定性的 》腹腔感染的感染源控制 A坏死性筋膜炎的治疗 IAI感染源控制原则 ?尽早介入的原则 ?损伤控制的原则 ?控制、去除感染源 A引流、更换引流 ＞适度清创 A腹腔冲洗：再次剖腹或经原引流管 ＞确定性手术 腹腔感染抗菌药物应用目的 腹腔感染抗菌药物应用目的 ?清除感染灶内细菌 ?减少复发的可能 ?尽快促进感染症状的消退 ?避免SSI 腹腔感染抗菌药物应用时机 ?临床怀疑腹腔感染 A在明确感染发现前 ＞在获得细菌学资料前 ?明确的腹腔感染 AB超或CT ＞腹腔穿刺 ＞手术 ＞明确有全身或局部感染症状 ?料蠢聶以避免有些药物的毒性作用，如氨基 ?在腹腔感染手术操作前 抗生素的选择与应用策略 以MIC为指导腹腔感染的精准治疗 抗生素的选择与应用策略 根据PK/PD的优化抗菌治疗 ?根据体外药敏试验，考虑细菌、感染部位、靶组织抗菌药PK 特性，制定最宜给药方案给药方案（给药剂量、间期、给药 方式、疗程） 藉蟲塁惱就聽夥果林隹临床疗效，避免 抗生素的选择与应用策略 经验性用药与目标性治疗 ?依据感染部位的病原学特点及宿主的情况选择抗菌方案 ?在经验性用药前，取得细菌学资料，如腹腔脓液培养，血培 养 ?取得细菌培养与药敏结果后, 根据治疗反应调整抗菌药物 ＞反应良好，不予更换 ＞无法控制感染时，更换用药除体外培养结 还要结合病人特点 常见腹腔感染类型的微生物学 常见腹腔感染类型的微生物学 胆道 正常无蘭 克雷伯蘭属 肠球菌 近端小股 大肠埃希菌 克雷伯菌属 乳杆菌属 链球菌 类白喉菌 肠球菌 远端小肠 脆弱拟杆菌 梭菌属 大肠埃希菌 肠杆菌属 克雷伯菌属 消化链球菌 肠球菌 链球菌 杆菌属 结肠 拟杆菌属 梭菌属 大肠埃希菌 肠杆菌属 克雷伯菌属 消化链球菌 肠球菌 及许多其他菌 常见感染类型 常见病原菌 胆囊炎 大肠杆菌、克雷伯杆菌，肠球 远端小肠穿孔所致的感染 大肠杆菌、克雷伯杆菌、脆弱类拟杆菌、梭菌属 近端小肠感染 大肠杆菌、克雷伯杆菌属、变形杆菌 阑尾炎 大肠杆菌、铜绿假单胞菌和厌氧菌（拟杆菌属） 脓肿 大肠杆菌.克雷伯杆菌属、肠球菌和脆弱拟杆菌 结肠来源导致腹腔感染 绝大多数为