病历书写规范及病历质控.docx

病历书写规范及病历质控 II ?一、病历书写规范基本要求 ?二、病历质控中常见问题与解析 ?三、重点病例注意事项 病历书写规范基本要求 病历是医疗活动全过程的真实记录,不 仅反映患者就医、诊断、检查、治疗质量 的优劣；反映医、技、护各环节管理和诊 治水平的局低；反映医疗机构及其医务人 员医疗彳丁为的正误。还是临床医、教、研 工作不可或缺的重要行为根据和宝贵文献 资料。更是医患纠纷时医疗事故争议协商 谈判、鉴定评议、调解仲裁、庭审判决等 的重要书证和主要证据来源。 卫生部2002年8月16日制定的《病历书 写基本规范（试行）》于2002年9月1日起 施行，共4章36条。山西省2003年8月颁布 我省的《病历书写基本规范（试行）》 2010年1月22日卫生部印发《病历书写 基本规范》自2010年3月1日起施行，共5 章38条。山西省2010年10月新修订我省的 《病历书写基本规范》 病历书喜竺薑 病历书写基本要求（二） 病历书写基本要求（二） 病历书写基本要求（一） 病历书写基本要求（一） 1、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 2、按照规定的格式、内容在规定的时限内完成（包括口头 医嘱的补记、抢救记录的补记、上级医师修改病历等）O nrjIII3、病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的资料 可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。取消医嘱用红色墨水笔 笔标“取消”字样，阳性结果用红色墨水笔标注。 nrj III 4、病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文 译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 5、病历书写应当使用规范的医学术语，文字工整，字迹 清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 6、病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上， 保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人姓名。 不得釆用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 ?上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。 7、病历应当按照规定有相应的医务人员书写并签名，丕 得模仿或替代他人签名°病历书写应当文字工整，字迹清 晰，表述准确，语句通顺，标点正确。实习医务人员、试 用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构注册的 医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员应当由医疗机 构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。 病历书写基本要求（三） 病历书写基本要求（三） 8、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期时间，采用24 小时制记录。一般时间记录年月日时，急诊病历、危重患 者病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间一律需 要记录至分钟。 ?如2010年12月29日下午3时25分写成2010-12-29-15： 30. 9、病历记录单楣栏填写齐全（姓名、住院号等），标注 页码，排序正确。 10、各种辅助检查报告单要按照规定填写完整，不得空项。 在收到患者的化验单、医学影像检查资料等检查结果后24 小时内归入病历。 病历书写基本要求（四） 病历书写基本要求（四） 11、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由 患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力 时,应当由其法定代理人签字患者因病无法签字时，应 时, 应当由其法定代理人签字 患者因病无法签字时，应 当由其授权的人员（应当由其近亲属签字，没有近亲属的 由其关系人签字）签字；为抢救患者，在法定代理人或被 授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者 授权的负责人签字。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当 将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书， 并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同 意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 不具备完全民事行为能力人： 一不满十八岁的未成年人 一不能辨认或不能完全辨认自己行为的精神病人 Ill我国《民法通则》规定的监护人有以下三种情况： Ill 被监护人的近亲属，包括父母、成年子女、配偶、兄 弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女。 关系密切的其他亲属和朋友。这些人虽然与近亲属不 IIIIII同，没有必须担任监护人的法律上的义务，但是，有些是 自愿承担监护责任的，经所在单位或者居委会、村委会同 意,可以担任监护人。 III III in如果没有上述监护人，则由社会和国家负责，由所在 单位或者居委会、村委会或者民政部门担任监护人。 in 病历质控中常见问题与解析 住院病历质量评价标准 住院病历质量评价标准 评价内容及分值 , 1、 病案首页 10分 ? 2、 入院记录 20分 ? 3、 病程记录 50分 ? 4、 出院记录 10分 ? 5、 辅助检查及医嘱 5分 ? 6、 书写基本要求 5分 ,合计100分。 住院病历环节质量评价 住院病历环节质量评价 (1)先用一票否决、单