ARDS的机械通气治疗(RT培训).docx

RT培训课程 ARDS的有创正压通气治疗 北京朝阳医院呼吸重症监护病房（RICU）呼吸治疗师夏金根 2010-1-22 病例 □患者，男，56岁 □确诊急性白血病2 □确诊急性白血病2个月，为行第3次治疗化疗入血液科 III III □既往无心肺疾病 □入院后间断发热，最高体温达39P □经痰培养、CT等检查考虑“肺真菌感染〃 □为进一步治疗于2009年6月190入我科RICU □ 查体：T 38.5 C P 104 次/分 R40次/分 BP 160/82 mmHg。神清，贫血貌，半卧位，呼吸急促, 无重复呼吸储氧面罩吸氧条件下，Spo2 86%,双肺可闻 及少许湿罗音。 III□ 给予无创正压通气，CPAP 10 cmH2OA FiO2 0.8,血气 III 分析：pH 7.446, PaCO2 31.9 mmHg, PaO2 72.4 mmHg,氧合指数90.5。 胸片 □双肺弥漫性肺渗出影 2009-6-19 诊断：急性呼吸窘迫综合征 □ ARDS, acute respiratory distress syndrome □定义：是指由心源性因素以外的各种肺内、外因素导 致的急性、进行性呼吸衰竭 □病理特征：肺微循环通透性增高，肺泡渗出富含蛋白 质的液体，进而导致肺水肿及透明膜的形成 II ARDS病因 Panel l;Causes of acute lung injury Gastric aspi ration Drowning Fat and amniotic-fluid embolism Pulmonary contusion Alveolar haemorrhageSmoke and toxic gai inhalationUnilateral lung re-implantation Alveolar haemorrhage Smoke and toxic gai inhalation Unilateral lung re-implantation 1553-1565 6 1553-1565 6 Indirect injury Severe sepsis Transfusions Shock Salicylate or narcotic overdose Pancreatitis Arthur P Wheeler, et al. Lancet, 2007, 369: ARDS的病例生理改变 广泛肺损伤和微循环障碍 肺毛细血管内皮的损伤,通透性増加IIIIII型肺泡上皮细胞损伤,肺泡水肿肺泡萎缩表面活性物质缺失 肺毛细血管内皮的损伤,通透性増加 II II II型肺泡上皮细胞损伤, 肺泡水肿肺泡萎缩 表面活性物质缺失 透明膜的形成，氧弥散障碍 通气血流比例失调 III 呼吸窘迫难治性低氧血症ib 呼吸窘迫难治性低氧血症 ib 微肺不张 肺内分流t肺顺应性I功能残气量J ARDS影像学改变 PAGE PAGE # PAGE PAGE # ARDS诊断依据 □有ALI/ARDS的高危因素 □急性起病、呼吸频数和呼吸窘迫 □低氧血症： □低氧血症：ARDS氧合指数200 III □胸部X线检查显示两肺浸润阴影 II□ PAWP 18mmHg或临床能除外心源性肺水肿 II ALI^ARDS ALI和ARDS是同一疾病过程的两个阶段 ALI代表早期和病情相对较轻的阶段 □ ARDS代表后期病情较严重的阶段 □诊断区别在于：200ALI氧合指数W300 病例 □ 6月20日3am,患者大便后突然出现大汗淋漓，HR 108 次/分，BP 154/72mmHg, RR 56次/分。 □ 无创正压通气，CPAP 10cmH2O, FiO2 1.0,监测 □立即气管插管 ARDS气管插管指证. □经常规治疗病情无好转 □严重的氧合障碍：FiO250%, Pa0260mmHg □严重的呼吸窘迫症状 □出现呼吸性酸中毒: PAGE PAGE # TOC \o 1-5 \h \z \o Current Document 机械通气模式的选择 A/C SIMV PSV □ SIMV+PSV 选用PSV模式 □人机协调性较好 呼吸频数, lb RR 56次/分 ■烦躁 PAGE PAGE # PAGE PAGE # 如何选择和调节参数? ARDS患者机械通气叫目的 □改善氧合和通气 ■ PEEP □缓解呼吸肌疲劳It] □缓解呼吸肌疲劳 It] ■正压通气支持 □降低呼吸机相关肺损伤的发生? PAGE PAGE # Dreyfuss^et al. Am J Respir Crit Care Med, 1998,157:294-323. Dr