基层医疗机构重点部门、重点环节医院感染管理要求和案例分析.docx

基层医疗机构重点部门.重 案例分析 案例分析 重点内容 近年来医疗机构重大医院感染事件 案例分析 基层医疗机构医院感染管理基本要 一、近年来重大医院感染事件案例 分析 （一）分枝杆菌导致的手术切口感染 ? #件篷*1*况: ? 1998年4月至5月，深圳市妇儿医院共计手术292例，发生 感染166例，切口感染率为56.85%。 ?事件发生后，未及时向上级报告，在自行控制措施未果, 感染人数多达30余人的情况下，才于5月25日报告深圳市卫 生局。 （一）分枝杆菌导致的手术切口感染 ? *件坂生为原因和奇霍为问题： ?此次感染是以龟型分枝杆菌为主的混合感染, ?原因分析：戊二醛用于手术器械灭菌浓度应为2%,浸泡 10小时， ,而该院制剂员误把1 %戊二醛当作20%的稀释200倍 供有关科室使用，致使浸泡手术器械的戊二醛浓度仅为 0.005%,灭菌失敗，导致分枝杆菌切口感染爆发。 （一）分枝杆菌导致的手术切口感染 手术初口感染?曲启示: (1) 耐湿、耐高温的器械应首选压力蒸汽灭菌; （2）消毒剂使用应了解原液浓度、配制应正确; （3）使用中的消毒剂应检测有效浓度; (4)应按要求监测消毒或灭菌效果o (4) 应按要求监测消毒或灭菌效果o CTU （二）新生儿医院感染事件 天津蓟县妇幼保健院新生儿院内感染事件 ? ■况： , 2009年3月18-193,天津市蓟县妇幼保健院有6例重症患 儿转到北京市儿童医院治疗，其中3例患儿诊断为新生儿 败血症，血培养结果均为阴沟肠杆菌阳性。 ,卫生部接到报告后，立即成立专家组，经调査，确定是一 起严重的新生儿医院感染事件。 （二）新生儿医院感染事件天津蓟县妇幼保健院新生儿院内感染事件 （二）新生儿医院感染事件 天津蓟县妇幼保健院新生儿院内感染事件 ? —*址的原因**E的问 ，一是漠视工作要求，存在安全隐患。 ?二是责任意识淡化，管理工作松懈。 II!*三是建筑布局不合理，基本条件不完善。新生儿科未设专用洗澡和配奶区域， 是忽视医院感染防控工作，缺乏医院感染事件报告意识0新生儿感染病例的 聚集性发生，相关医务人员反应这钝，缺乏报告意识，没采取有效应对措施。 II! ?五是消毒及诊疗措施不当，存在严重医疗缺陷。暖箱污染严重，清洁消毒不彻 底。新生儿吸氧所用混化瓶不更换.对收入新生儿重症监护室的患儿在入院诊 断 抗菌药物使用、给氧等方面均有明显不当，存在严車医疗缺陷。 （三）眼科手术感染事件 （三）眼科手术感染事件 安徽宿州眼球事件 ?。件赛本,奖 ? 2005年12月110,安徽省宿州市立医 院眼科的医生为10名患者白内障超声 乳化手术 ?10名患者感染！其中9名患者应施行眼 球摘除手术，另一名患者施行玻璃体 切割手术 安徽宿州眼球事件 ?这起恶性医疗损害事件是由于宿州市市立医院管理混乱, 违法、违规与非医疗机构合作，严重违反诊疗技术规范】 ,手术室不具备开展眼科手术的基本条件，手术室布局、流 程、环境、设施等均不符合开展无菌手术的基本要求。 山西省临汾市尧都区眼科医院白内障患者手术感染 —基本■况: 2011年7月16日上午临汾市尧都区眼科医院施行的15名白内 障手术患者中有7名相继发生术后内眼感染。 ?省卫生厅组织专家组调査，证实该事件为医院感染所致，致 病菌为“绿脓杆菌” *件叟生的JUBSR 夺在的闩是： -医院感染管理组织机构不健全。 -手术器械消毒灭菌不规范，存在明显安全隐患。 -医院感染知识学习培训不落实， -医护人员院感防控意识淡薄，知识掌握欠缺 □）共用针具导致的医院感染暴发事件 □）共用针具导致的医院感染暴发事件 福建南平肌注部位偶发分支杆菌感染暴发 *件基本情况 ? 1998年8月-11月某诊所59例病人发生肌注部位感染。 ?脓液或病理标本43份中33份检出偶发分支杆菌。 ? *件*生的厩国和存在的问题： -诊所卫生条件差，1个水龙头，自来水直接从河中抽取，未消毒; -玻璃注射器15支，釆用煮沸消毒，时间免经验，每天消毒1次; -病人參时使用同种药物者换针头不换注射器。 ?污染注射器是引起感染暴发的主要原因，细菌则可能来自 河水 辽宁东港丙肝感染事件 怎么办呢？ ? 2013年1月28日 接到群众举报, U国家卫生甘生委匿政医曾扃 多名患者在东港市社保门诊部接受 ■i三 静脉曲张治疗后，疑似感染丙肝 ?经调査，先后有120人在该门诊接 1*1 受过注射治疗，全部患者进行了 血样本检测，99人感染丙肝 Ill ^00 IM 3113 MiaaS^E. 19净戸安不广.ir：? le M2s3?wer?f?|ij|?f^ iw?—， ■ . ■興■二 ：0P*iR^g. IT s*1M fclXWTfeVitf-rn r-^Sff ?n?才員明丁蚀MiTFiw.i?rao^nir